A Bioética e a Fisioterapia são conhecimentos recentes, desenvolvidos na segunda metade do século passado, que se consolidaram rapidamente. Na atualidade, são áreas de conhecimento reconhecidas e consagradas nos meios clínicos, científicos e sociais. Ambas incorporam saberes multidisciplinares e interdisciplinares, em um contínuo e crescente processo de evolução de suas concepções, fundamentadas em conhecimentos da Antigüidade adaptados aos contextos atuais. No entanto, é recente a inserção da reflexão bioética sobre a práxis da fisioterapia, ou seja, a apropriação da fundamentação bioética pela Fisioterapia.

No decorrer do século XX, a fisioterapia teve suas práticas intuitivas e empíricas aperfeiçoadas e transformadas, em virtude do aumento da complexidade em ciência e tecnologia e das demandas em saúde. Foi reconhecida como profissão em muitos países e grandes lutas de classe foram assumidas em prol da legitimidade dessa nova área de atuação na saúde. A fisioterapia passou de uma profissão da saúde, que nasceu da intenção de auxiliar médicos, com atuação limitada à reabilitação motora, para uma profissão autônoma, com espaços ampliados em todas as áreas e com possibilidades de atuação nos diversos níveis de atenção da saúde^1-3.

No Brasil, seu fortalecimento científico e profissional ocorreu a partir dos anos 1970³; desde então, foi construído um referencial profissional no país, com inovação em áreas já consagradas ou esquecidas e tem ampliado significativamente seu campo de atuação, pautando-se na cientificidade e em sua especificidade, sem necessitar de apropriar-se do fazer de outros profissionais. Nessa mesma década, os fisioterapeutas estadunidenses alcançaram sua autonomia profissional, participaram da tomada de decisões na saúde e trouxeram para si a problemática dos dilemas e das responsabilidades éticas mais complexas no exercício da profissão⁴.

O marco inicial da Bioética foi a obra de Van R. Potter, Uma ponte para o futuro, de 1971, precedida por publicação de artigo em 1970. O uso do termo "Bioética" para designar uma nova área de atuação também foi instituído por André Hellegers, em 1971, no The Kennedy Institute of Ethics^5,6. A importância da proposta inovadora de Potter estava na constituição de uma ética aplicada às situações de vida como caminho para a sobrevivência da espécie humana^5-7; esse autor atribuía um sentido marcadamente ecológico ao termo "Bioética", que designaria a "ciência da sobrevivência", enquanto para Hellegers a Bioética se restringia a uma "ética das ciências da vida" particularmente em nível humano⁷, com foco no indivíduo - modelo que se tornou conhecido como Bioética clínica.

Desse modo, a Bioética desenvolveu-se rapidamente e mudou a forma de ver e manejar a realidade, ao envolver muitos campos de interesse para refletir a contemporaneidade. A interdisciplinaridade e a pluralidade são pressupostos fundamentais que permeiam a complexidade da sua construção e discussão, fundamentados na historicidade da Ética. Vários são os modelos de reflexão e de análise aplicados na prática bioética, mas existe consenso de que o modelo principialista é o mais divulgado, por ter larga aplicação na prática clínica^5,7.

Na América Latina⁸, o primeiro estágio da Bioética ocorreu entre os anos 1980 e 1990, quando o modelo estadunidense foi adotado em alguns países do continente. Ainda na década de 1990, desenvolveu-se um segundo estágio, com intensa inserção em todos os países latino-americanos e caribenhos. O desenvolvimento da Bioética no Brasil⁹ iniciou-se nos anos 1990, agregou distintas áreas do conhecimento em torno dessa nova abordagem da Ética em saúde e acumulou, nos primeiros dez anos, impressionante volume de estudos e publicações. Siqueira⁹ considera que, na atualidade, a Bioética brasileira alcançou identidade própria e contribui significativamente para a construção do pensamento bioético mundial.

Nos Estados Unidos, as implicações éticas em fisioterapia são estudadas e trabalhos são publicados há mais de três décadas, mas seus autores ainda consideram essa produção relativamente pequena⁴. Alguns, como Magistro, Guccione e Purtilo, destacam-se por privilegiar a discussão dessa temática e seu delineamento e questionar se o conhecimento ético na fisioterapia acompanhou a evolução da autonomia profissional da categoria⁴.

Diante do exposto, os objetivos deste estudo foram identificar como os temas relativos a Ética e Bioética são discutidos no campo da Fisioterapia, aferir a importância da temática na atualidade e comparar a evolução dessas reflexões nos cenários internacional e nacional.

METODOLOGIA

Este é um estudo exploratório de revisão sistemática da literatura, realizada de julho de 2006 a setembro de 2007 em bases de dados eletrônicos, em sites de periódicos de Fisioterapia e na Bibliografia bioética brasileira: 1990-2002¹⁰, além de contato pessoal com autores, buscando artigos publicados no período de 2000 a 2007. O critério de inclusão dos estudos foi a abordagem de temas relacionados às questões éticas e bioéticas na Fisioterapia. Foram excluídos os títulos referentes a livros, comentários e/ou resenhas de livros, artigos em revistas não-indexadas, temas com enfoque comercial ou de divulgação e também textos que, apesar de referirem alguma questão ética nos resultados, não apresentavam o tema como objeto central de reflexão.

A busca eletrônica foi efetuada nas bases de dados MedLine/PubMed, SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs, BVS - Biblioteca Virtual de Saúde e Google acadêmico. Utilizaram-se as seguintes associações de descritores em português e seus equivalentes em inglês: ética e fisioterapia; moral e fisioterapia; bioética e fisioterapia; ética e reabilitação; e bioética e reabilitação. Esses temas foram pesquisados nos títulos e/ou nos resumos dos estudos e examinados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Aproximadamente 90% dos artigos selecionados foram obtidos na íntegra e examinados, verificando-se sua abrangência. Os artigos selecionados foram organizados inicialmente de acordo com o ano de publicação, o título, o(s) autor(es), a fonte e o tipo de pesquisa. Em seguida, procedeu-se à análise descritiva e à categorização de cada estudo, de acordo com o tipo de pesquisa e com o tipo de abordagem ética.

Os estudos foram classificados de acordo com o tipo de pesquisa nas seguintes categorias: a) revisão histórica, que compreende a análise retrospectiva de dados, como documentos históricos, artigos publicados, legislação, entre outros; b) pesquisa de campo, que envolve o levantamento de dados por meio de entrevistas e/ou questionários realizados com fisioterapeutas ou estudantes de fisioterapia; c) reflexão ética, em que o autor apresenta uma análise baseada em conceitos teóricos da ética filosófica e/ou deontológica; e d) estudo de caso, quando se apresentaram casos para análise e considerações éticas. Os textos que não puderam ser incluídos nessas categorias foram editoriais ou seção de revista.

Quanto à abordagem do estudo, utilizou-se a seguinte categorização: a) Ética Filosófica, quando havia abordagem conceitual e definição de termos referentes à ética, à moral e à deontologia, entre outros; b) Ética Profissional, ou Ética do Cuidado, quando o estudo envolvia ação profissional, como a tomada de decisão ou enfrentamento de dilemas éticos, o que exige do profissional competência, responsabilidade e comportamento ético na relação terapeuta-paciente; c) Desenvolvimento Ético, quando o estudo se reportava a uma revisão da história da ética na profissão, ao código de ética e/ou a princípios de valores morais e éticos; d) Formação e Educação, quando a discussão se referia à ética ou aos dilemas éticos, para avaliar currículos, propor modelos ou exemplificar ações educativas à transformação da formação ética dos fisioterapeutas; e, por último, e) Ética em Pesquisa, para aqueles estudos relativos aos cuidados éticos que se devem observar quando há envolvimento de pacientes em pesquisas.

Relacionaram-se, também, os temas nacionais encontrados em outras fontes de busca, como os sites dos Conselhos Federal e Regionais de Fisioterapia¹¹, o site de Terapia Manual¹², capítulos de livros e também anais de eventos científicos de fisioterapia e bioética, com o intuito de demonstrar como essa reflexão, mesmo muito tímida, vem se inserindo no discurso da Fisioterapia em âmbito nacional. Esses temas foram caracterizados de acordo com o tipo de apresentação em: painel, ensaio, pôster, comunicação coordenada, palestra, capítulo de livro e conferência.

RESULTADOS

A partir de 2000 foram identificados 35 textos que co-relacionam Ética e/ou Bioética e Fisioterapia. Após a análise dos títulos e de seus respectivos resumos, de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão, excluíram-se nove textos e utilizaram-se 26 para análise^4,13-37. Entre estes, apenas três são nacionais, dos quais dois são artigos científicos e um incluiu-se na categoria editorial. No Quadro 1é apresentada a relação desses artigos e sua categorização.

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A variedade de publicações encontradas no campo da fisioterapia que tratam das questões éticas relacionadas com a profissão é, de certa forma, relevante no que se refere ao cenário estadunidense. Verificou-se que houve forte predominância das publicações provenientes dos EUA (21), seguidas por nacionais (3) e francesas (2).

Quanto ao tipo de estudo, houve predomínio das pesquisas de campo (8), realizadas com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, estudantes de fisioterapia ou de análise documental. Encontraram-se também artigos que contêm reflexões éticas (7), revisão histórica (3), estudos de caso (3), modelos de ensino (2) e, finalmente, editoriais (2) e seção de revista (1).

Quanto às categorias de abordagem, em 16 artigos são discutidas questões que envolvem o código de ética ou comportamentos éticos (Ética profissional); 9 analisam a formação ética e propõem modelos para uma educação ética no cuidado em saúde (Formação/ Educação); 3 envolvem conceituação de ética e moral (Ética filosófica); 3 discorrem sobre a história da ética na profissão, os princípios morais e o código de ética (Desenvolvimento ético), e 3 abordam questões sobre o respeito e os cuidados com os pacientes em pesquisa (Ética em pesquisa). Cabe observar que alguns artigos se incluíram em mais de uma dessas categorias (Quadro 1).

Quanto ao número desses estudos, cabe destacar, em 2000, a conferência de Ruth Purtilo¹³ que preconizava, para o novo milênio, o direcionamento do foco dos estudos para a ética profissional. Deve-se mencionar ainda a contribuição do Journal of Physical Therapy Education que, em edição especial, pôs em discussão as questões éticas que envolvem a Fisioterapia^14-22, ligadas ao desenvolvimento moral na profissão.

Em 2001 nenhum artigo foi encontrado mas, em 2002, destaca-se a importante publicação de Laura Swisher⁴ que, ao estudar o conhecimento ético na Fisioterapia, analisou mais de 90 artigos publicados em revistas científicas estadunidenses, entre 1970 e 2000, para estabelecer uma comparação entre os textos com as fases da Bioética descritas por Pellegrino, em 1999, e as fases da ética profissional na fisioterapia propostas por Purtilo, em 2000¹³. A autora categorizou essas publicações em filosóficas e sociais, verificando que a abordagem filosófica foi a mais comum nas décadas de 1970 e 1980, enquanto a abordagem social foi crescendo a cada década. Observou também que, dentre os estudos que utilizaram a abordagem filosófica, a maioria adotou como referência a teoria principialista. No Brasil, nesse mesmo ano, a Fisioterapia iniciou sua inserção histórica no debate bioético, com a publicação de um artigo e um editorial de autoria de fisioterapeutas brasileiros.

De 2003 a 2005, constata-se uma redução no número de publicações. Dos seis artigos publicados nesse período, cinco investigaram o comportamento ético na prática profissional e o outro analisou a questão dos conteúdos de Ética na formação profissional. Todos os trabalhos chamavam a atenção para os problemas de consciência ética que envolvem os fisioterapeutas em relação ao desenvolvimento ético e ao processo de tomada de decisão. Cabe lembrar que um desses artigos é nacional e investigou a concepção ética dos fisioterapeutas, alertando para a ausência desses conhecimentos na formação e profissional e no debate da categoria (Quadro 1).

Em 2006 verificou-se uma retomada mais significativa desses temas, com quatro artigos publicados. As abordagens dos estudos foram mais diversificadas, variando entre a preocupação dos fisioterapeutas, o desenvolvimento do ensino da ética na prática da fisioterapia e a investigação do consentimento informado (que, na nomenclatura oficial brasileira, tornou-se "consentimento livre e esclarecido"). Ocorreu ainda a inserção da coluna "Ethics in action" na Physical Therapy Magazine (periódico mensal sob a responsabilidade da fisioterapeuta Nancy Kirsch³¹), que visa possibilitar a reflexão interativa acerca da ética e desenvolver habilidades para a tomada de decisões éticas.

Em 2007, até setembro (limite do período de busca desta pesquisa), foram encontrados apenas dois artigos: um abordou os valores éticos dos fisioterapeutas; e o outro, os erros cometidos por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, analisando-se os conflitos éticos gerados por fraude e negligência.

Devido à escassez de artigos nacionais, optou-se por mencionar outros dez títulos nacionais sobre a temática, que não se encontravam em revistas indexadas. Estes são apresentados no Quadro 2, organizados de acordo com o ano de publicação e/ou apresentação, indicando-se a fonte ou o evento. Estão classificados conforme a forma de apresentação: artigo, capítulo de livro, comentário em revista, conferência, ensaio, mesa redonda, painel, palestra, pôster ou comunicação coordenada.

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados demonstram que, no cenário estadunidense, o ano 2000 marcou a intensificação da reflexão bioética na fisioterapia, com a publicação de um número expressivo de textos que abordavam questões de ética filosófica e ética clínica. Purtilo¹³, com base na evolução histórica da fisioterapia, antevia um futuro em que a complexidade das mudanças sociais, políticas e culturais, refletidas na saúde, exigiriam um fisioterapeuta mais preparado do ponto de vista ético - um aspecto ainda pouco valorizado pela profissão. A autora enfatizava que o momento era de projeção para a profissão e que, para se iniciar essa transformação, devia-se partir da formação profissional, ou seja, dos currículos de Fisioterapia. Argumentava que a profissão requeria desenvolvimento moral consistente para encarar os desafios e as mudanças que iria enfrentar¹³. Esses aspectos também foram reforçados por diversos autores em outros estudos.

No Brasil, as questões que envolvem as discussões sobre a relação entre ética e fisioterapia estiveram, ao longo da evolução da profissão, limitadas aos aspectos legais e deontológicos. Os temas encontrados são muito recentes e demonstram a tímida inserção da bioética na fisioterapia e a ausência da discussão sobre essa temática entre os fisioterapeutas. Por outro lado, apesar da escassez desses estudos, eles são relevantes por seu pioneirismo e por iniciarem essa reflexão.

Acredita-se que outros trabalhos relacionados à Ética e à Fisioterapia foram apresentados em eventos da categoria mas, como não foram publicados, acabaram por se perder. Isso poderia justificar a escassa inclusão dessa temática nas conferências e palestras dos eventos da área. De modo geral, a produção da Fisioterapia nacional na área da Ética e Bioética ainda é muito incipiente, o que se reflete na pouca discussão entre os profissionais. Nota-se alguma sensibilidade a essa abordagem, com repercussão no VII Congresso Nacional de Bioética (2007), quando, pela primeira vez, houve a participação da Fisioterapia em eventos de Bioética.

Grande parte dos conteúdos dos estudos publicados direciona a atenção para as questões éticas da responsabilidade profissional, da unidade da categoria e do respeito aos princípios éticos. Essa preocupação é reiterada, muitas vezes, de forma empírica, baseada nas experiências provenientes da prática em fisioterapia.

CONCLUSÃO

No cenário nacional, as discussões sobre as questões éticas e a sua relação com a fisioterapia emergem apenas a partir de 2002, enquanto no cenário estadunidense é crescente sua evolução desde os anos 1970. Mesmo assim, os autores daquele país consideram sua produção muito pequena.

Independentemente da complexidade e do tipo dos estudos, há unanimidade entre os autores quanto à necessidade de se prepararem os fisioterapeutas para enfrentar os conflitos éticos que as mudanças no perfil epidemiológico da saúde estão provocando. As reflexões remetem ao questionamento sobre o desenvolvimento moral dos fisioterapeutas, que deve ser estimulado durante o processo de sua formação, por meio da inclusão de situações concretas encontradas na prática clínica.

Para se alcançar esse objetivo, é indispensável adequarem-se os programas curriculares de graduação, com vistas a proporcionar conhecimento e reflexão sobre a Bioética de forma contínua. Diante disso, os educadores precisam se preparar para enfrentar esse desafio. Para a aproximação da Bioética com a fisioterapia, necessita-se ainda de uma ampla discussão para se identificarem os conflitos éticos presentes na profissão, a fim de desencadear reflexões multidisciplinares, abrangentes e inclusivas.

REFERÊNCIAS

1 Sanches E. História da Fisioterapia no Brasil e no mundo. Rev Atual Bras Fisioter. 1984;1(4):29-36.        [ Links ]

2 Rebelatto J, Botomé S. Fisioterapia no Brasil. 2a ed. São Paulo: Manole; 1999.        [ Links ]

3 Barros FBM. A formação do fisioterapeuta na UFRJ e a profissionalização da fisioterapia [dissertação]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2002.        [ Links ]

4 Swisher LL. A retrospective analysis of ethics knowledge in physical therapy (1970-2000). Phys Ther. 2002;82(7):692-706.        [ Links ]

5 Diniz D, Guilhem D. O que é Bioética. São Paulo: Brasiliense; 2002.        [ Links ]

6 Junges JR. Bioética: perspectivas e desafios. São Leopoldo: Ed. Unisinos; 1999.        [ Links ]

7 Neves MP. A fundamentação antropológica da Bioética. Bioética (Brasília, CFM). 1996;4(1):7-16 [citado maio 2006]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/revista/bio1v4/fundament.html.        [ Links ]

8 Escobar AL. A Bioética na América Latina e na Colômbia. In: Pessini L, Barchifontaine C, organizadores. Bioética na Ibero-América: histórias e perspectivas. São Paulo: Centro Universitário São Camilo; Loyola; 2007. p.63-76.        [ Links ]

9 Siqueira EJ. Apresentação. In: Anjos M, Siqueira J, editores. Bioética no Brasil: tendências e perspectivas. Aparecida: Idéias &Letras; São Paulo: Sociedade Brasileira de Bioética; 2007. p.9-11.        [ Links ]

10 Braga KS. Bibliografia bioética brasileira: 1990-2002. Brasília: Letras Livres; 2002.        [ Links ]

11 Conselho Federal de Fisioterapia. Fisioter Rev. [periódico on-line] [citado mar 2007]. Disponível em: http://www.coffito.org.br/#[page]showDynamic.php?page=39&section=39&pagina=revista.        [ Links ]

12 Terapia manual: escola de postura. [periódico on-line] 2006 [citado mar 2007]. Disponível em: http://www.terapiamanual.com.br/br/noticias.php?v=1&pg=comentario/ visceral.htm.        [ Links ]

13 Purtilo R. A time to harvest, a time to sow: ethics for a shifting landscape. Phys Ther. 2000;80(11):1112-9.        [ Links ]

14 Mostron E. Moral and ethical development in physical therapy practice and education: crossing the threshold [editorial]. J Phys Ther Educ. 2000;14(3)2-3.        [ Links ]

15 Purtillo R. Moral courage in times of change: visions for the future. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):4-6.        [ Links ]

16 Stiller C. Exploring the ethos of the physical therapy profession in the United States: social, cultural, and historical influences and their relationship to education. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):7-15.        [ Links ]

17 Scott R. Supporting professional development: understanding the interplay between health law and professional ethics. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):17-9.        [ Links ]

18 Romanello M, Knight-Abowitz K. The "ethics of care" in physical therapy practice and education: challenges and opportunities. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):20-5.        [ Links ]

19 Sisola S. Moral reasoning as a predictor of clinical practice: the development of physical therapy students across the professional curriculum. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):26-34.        [ Links ]

20 Barnit R, Roberts L. Facilitating ethical reasoning in student physical therapists. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):35-41.        [ Links ]

21 Jensen G, Paschal K. Habits of mind: student transition toward virtuous practice. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):42-7.        [ Links ]

22 Triezenberg H, Davis C. Beyond the code of ethics: educating physical therapists for their role as moral agents [corrected - published erratum appears in 2001:15(2):2]. J Phys Ther Educ. 2000;14(3):48-58.        [ Links ]

23 João SMA. Ética e Fisioterapia [editorial]. Rev Fisioter Univ São Paulo. 2002:9(2):5.        [ Links ]

24 Renner A, Goldim J, Prati F. Dilemas éticos presentes na prática da fisioterapia. Rev Bras Fisioter. 2002:6(3):135-8.        [ Links ]

25 Araújo L, Neves W. A bioética e a fisioterapia nas unidades de terapia intensiva. Rev Fisioter Univ São Paulo. 2003:10(2):52-60.        [ Links ]

26 Dronberger J. Fraud and negligence in physical therapy pratice: a case example. Physiother Theory Pract. 2003:20(1):151-9.        [ Links ]

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Treinamento físico e cognitivo desenvolvido por grupo de pesquisadores da Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Rio Claro, no interior de São Paulo, é capaz de impedir o avanço rápido do Alzheimer e melhorar a qualidade de vida de idosos e cuidadores.

As pesquisas começaram em 2005, quando o Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento (Lafe) passou a se dedicar a pesquisar os possíveis benefícios que o exercício físico pode proporcionar aos doentes de Alzheimer.

Os estudos foram iniciados com uma paciente de 79 anos, que nos seis meses anteriores vinha manifestando grande perda de memória e de capacidades cognitivas. Ela não lembrava mais os nomes dos parentes, nem reconhecia mais lugares, pessoas e objetos do seu cotidiano. " Percebemos que ela não tinha condições de acompanhar as atividades dos outros idosos" , diz José Luiz Riani Costa, coordenador do Programa de Cinesio-Terapia Funcional e Cognitiva para Idosos com Doença de Alzheimer (PRO-CDA). Contudo, não havia nenhum diagnóstico para o mal que acometia a senhora. A direção do grupo se mobilizou e conseguiu levá-la ao ambulatório de Saúde Mental do Hospital das Clínicas da Unicamp, onde foi diagnosticado Alzheimer em grau avançado.

Durante as primeiras avaliações, Sebastião Gobbi, professor do Departamento de Educação Física do Instituto de Biociências e coordenador do Lafe e seus colegas enxergaram uma oportunidade de ampliar de atender um público diferente e, ao mesmo tempo, adentrar uma nova área de pesquisas. " Já havia trabalhos mostrando os benefícios da atividade física para a cognição de idosos sem demência, mas não se sabia quais seriam os efeitos naqueles com Alzheimer" , explica Ruth Ferreira Santos-Galduróz, professora da Universidade Federal do ABC e integrante do PRO-CDA. A idosa recebeu uma pioneira série de exercícios preparados sob medida para fortalecer capacidades como equilíbrio, força, agilidade, percepção espacial e autopercepção.

Após quatro meses e 36 sessões de exercícios, ela apresentou melhora em todas as habilidades físicas, e o declínio cognitivo não foi mais registrado. O passo seguinte era realizar estudos com mais indivíduos, a fim de observar melhor os potenciais benefícios do exercício físico nesses casos. Assim foi criado, em 2007, o PRO-CDA, um grupo de extensão de atividades físicas indicado apenas para portadores da doença de Alzheimer.

Então começaram a surgir aos primeiros estudos acadêmicos no PRO-CDA. E também as primeiras contestações. " Era comum ouvir em congressos que não estávamos demonstrando necessariamente os benefícios da atividade esportiva" , diz José Luiz Riani Costa, coordenador do PRO-CDA. " A maior parte dos idosos do grupo vivia recluso em casa, numa situação de pouco estímulo. Ao frequentarem as aulas, tinham a oportunidade de passear, interagir com gente nova, ter contato com os jovens que ministram as aulas? Talvez as melhoras fossem causadas por simples convívio social" , explica.

Grupo de convívio

Para responder aos críticos, a solução foi criar um segundo grupo, formado também por portadores de Alzheimer. É o chamado " grupo de convívio social" , que funciona como etapa preparatória e também como grupo-controle. O idoso recém-chegado ao projeto primeiro passa por esse grupo e, depois de quatro meses, passa a fazer parte do grupo de atividade física.

Na etapa preparatória, também são oferecidas atividades que podem beneficiar a cognição, mas não há foco no exercício físico. Passados quatro meses, seus integrantes têm a capacidade cognitiva avaliada. " Graças a este grupo-controle, temos podido mostrar que a simples convivência social também pode gerar melhoras cognitivas" , afirma Riani Costa. " Mas elas são menores que as experimentadas pelos idosos que fazem atividade física."

Com informações da Unesp

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INTRODUÇÃO

Desde os primórdios, observa-se a necessidade que o ser humano tem de descrever minuciosamente o funcionamento do seu organismo. Com o passar do tempo e com os avanços tecnológicos, esses conceitos passaram a ser mais globais e mais aceitáveis, envolvendo todo o corpo humano ⁽¹⁾.

Baseado nesse contexto, surge a definição de fáscia como sendo um conjunto membranoso, muito extenso, no qual tudo está ligado em continuidade, sendo uma entidade funcional que apoia todas as técnicas modernas da terapia manual. A noção de globalidade nos diz que o menor tensionamento, seja ele ativo ou passivo, repercute sobre o conjunto. Portanto, todas as peças anatômicas são consideradas mecanicamente solidárias entre si, em todos os campos da fisiologia ⁽²⁾.

Quando se encontra sob tensão, o tecido conjuntivo vai apresentar alteração na substância fundamental, constituída pelos feixes de colágeno (que é uma proteína instável e de curta duração) podendo se tornar mais densos quando submetidos a estímulos repetitivos, a partir de sua organização em paralelo; pela rede de elastina (formada por proteínas estáveis); e pelo líquido lacunar (que ocupa todos os espaços livres entre as células conjuntivas) ^(2,3).

Essa alteração torna o tecido menos elástico, mais compacto e resistente, levando a alterações de outros sistemas, como o Sistema Linfático ⁽²⁾. Semelhante ao sistema sanguíneo, diferencia-se pela ausência de um órgão central bombeador e pelo fato de ser histoângico, isto é, microvasculotissular, que apresenta como funções importantes o retorno do líquido intersticial para a corrente sanguínea, a destruição de microrganismos e partículas estranhas da linfa e as respostas imunes específicas, como a produção de anticorpos ^(4,5,6,7,8).

O Sistema Linfático é constituído por um sistema vascular formado por um conjunto de capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos, além dos linfonodos, encarregados de recolher da intimidade dos tecidos o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo. Estão incluídos ainda os órgãos linfóides, como as tonsilas (amígdalas), a medula óssea, o timo e o baço, exercendo funções imunológicas ^{(4,6,7,8,9,10,11)}.

O capilar linfático é formado por uma única camada de células endoteliais, onde existem várias conexões com o tecido conjuntivo. Essas conexões são denominadas de filamentos de ancoragem, sendo de grande importância para o funcionamento do sistema linfático. A principal função desses vasos é a coleta da linfa do meio intersticial, ou seja, do líquido lacunar, constituindo o início desse sistema ^(7,8,12).

Segundo Leduc ⁽¹³⁾, a abertura dessas conexões será facilitada pelo movimento dos tecidos adjacentes.  Quando está sob tensão, com suas fibras dispostas em paralelo, o tecido conjuntivo vai apresentar a função de condução prejudicada, pois os capilares linfáticos apresentarão dificuldade em desenvolverem sua função devido à diminuição do espaço lacunar, levando assim ao acúmulo de líquido.

O tensionamento do tecido conjuntivo pode ser observado nas disfunções posturais devido a vários fatores, como os vícios posturais, as alterações congênitas ou adquiridas, o sedentarismo, os fatores emocionais e socioculturais, o sexo, a raça, entre outras causas ^{(12,13,14,15,16,17)}.

Neste estudo será dada ênfase à alteração postural denominada hiperlordose lombar, que se caracteriza pela acentuação da curvatura lombar decorrente do desequilíbrio da musculatura dessa região, ou seja, das retrações dos músculos íliopsoas e eretores da coluna, dando uma ideia de "falsa força" e do enfraquecimento dos músculos abdominais ^(14,18,19).

Dessa forma, surge a hipótese de que a protusão abdominal, muitas vezes associada a essa alteração postural, não se deve apenas à fraqueza da musculatura abdominal e à desorganização postural, mas também ao mau funcionamento do sistema linfático, que aparenta estar formando um edema de baixo fluxo.   

Um dos métodos utilizados no tratamento dessa alteração postural são as Posturas Estáticas de Alongamento, baseadas no alongamento isotônico excêntrico. Alongamento, por se referir ao afastamento da origem e inserção, e isotônico excêntrico por trabalhar exigindo contração muscular, permitindo o ganho de tônus ^(20,21).

Essas posturas consideram o sistema muscular de forma integrada e abordam o indivíduo como um todo, possibilitando colocar todas as cadeias musculares sob tensão, evitando compensações, permitindo o alongamento muscular e de todas as estruturas que estão a sua volta. Desta forma, proporcionam um alongamento mais eficaz, visto que promove uma resposta viscoelástica nos tendões e ativa a síntese proteica. Como a tensão fornecida é prolongada, admite que as moléculas de colágeno se organizem em série e as fibras colagenosas e os feixes conjuntivos alonguem-se, permitindo que todos os sistemas reorganizem-se, inclusive o linfático ^(22,23,24).

Diante do exposto, este estudo tem como objetivo avaliar se existe correlação entre o tensionamento do tecido conjuntivo, em virtude da hiperlordose lombar, e o aumento da circunferência abdominal, decorrente de um possível acúmulo de líquido nessa região.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata de um estudo de casos, de caráter experimental, intervencionista, descritivo e analítico, realizado com oito estudantes do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife (FIR), sendo todos do sexo feminino, nulíparas, com dieta sem restrição alimentar, idade entre 20 e 30 anos, altura variando de 1,52 a 1,74m, e peso entre 52 e 81,5kg, portadoras de Hiperlordose Lombar associada à Protusão Abdominal. Para serem incluídas na pesquisa as pacientes foram submetidas a uma avaliação postural e exame radiológico da coluna lombar.

Foram excluídas desse estudo, pacientes que apresentaram alterações hormonais, dor lombar incapacitante, variação de peso com alteração significativa da camada de gordura da região abdominal, desejo de iniciar ou praticar atividade física, utilização de recursos como a drenagem linfática manual e dietoterapia durante do tratamento ou que se encontrassem no período pré-menstrual na época da avaliação.

Esta pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães, sendo realizada na Clínica-Escola de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife (FIR), no período de Fevereiro a Maio de 2009, quando duas avaliações das voluntárias foram feitas, uma antes e a outra após dez sessões de tratamento. As pacientes foram informadas sobre os procedimentos e objetivos do trabalho e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Foi utilizada para a coleta de dados uma ficha de avaliação específica, dividida em anamnese e avaliação postural, contendo o Exame das Zonas de Retração e o Exame da Roda de Bicicleta. Além da utilização da Análise Fotogramétrica e Radiológica, Ultrassonografia, Bioimpedância e Perimetria.

- Avaliação Postural

O Exame das Retrações proposto por Souchard (20) faz a análise das alterações posturais através de uma ficha de avaliação postural, contendo o exame das zonas de retrações da cabeça e pescoço (ZONA 1) , coluna dorsal (ZONA 2), coluna lombar (ZONA 3), pelve (ZONA 4), joelhos (ZONA 5) e pés (ZONA 6). Visa identificar qual cadeia muscular se encontra com mais alterações e quais são as melhores posturas a serem utilizadas durante a intervenção.

Através desse exame é possível evidenciar retrações tanto da cadeia anterior (projeção cervical anterior; retificação ou cifose cervical; hipercifose dorsal; hiperlordose lombar; anteversão pélvica; valgo e recurvatum de joelhos; pés planos), como da cadeia posterior (hiperlordose cervical; retificação ou lordose dorsal; hiperlordose, retificação ou cifose lombar; retroversão pélvica; recurvatum, varo ou flexum de joelhos; pés cavos).

O Exame da Roda de Bicicleta consiste na realização da flexão anterior do tronco pelo paciente com intuito de alcançar o chão, não sendo permitido que seja feita a flexão dos joelhos. Após três repetições desse movimento, foi mensurada com a fita métrica a distância da ponta do terceiro quirodáctilo ao solo, sempre da mão direita. Era observada a flexibilidade dos músculos posteriores, a presença de curvaturas anormais da coluna, o ângulo coxo-femoral, a presença de deformidades anatômicas nos joelhos e o ângulo tíbio-astragálico ⁽²²⁾.

- Análise Fotogramétrica

A Análise Fotogramétrica foi realizada por meio de máquina fotográfica digital Kodak Easy Share C610, colocada sobre um tripé com altura de 95,0cm do chão com uma distância de aproximadamente 3,0m da voluntária e a mesma posicionada a uma distância de 1,5m da parede de fundo com a finalidade de obter uma análise qualitativa das alterações posturais. As fotografias foram tiradas com a paciente na postura ortostática, trajando roupas leves (top e bermuda), nos planos frontais (anterior e posterior) e sagitais (direito e esquerdo).  

- Avaliação Radiológica

Na Avaliação Radiológica, as pacientes posicionaram-se na postura ortostática, descalças, fazendo 90º de flexão dos membros superiores. A incisão dos raios-X foi em perfil e tinha a finalidade de mensurar o ângulo lombossacro, medido com auxilio de um goniômetro e de uma régua, traçando-se duas retas, uma paralela à parte inferior do filme e a outra tangenciando o promontório sacral. O encontro dessas duas retas forma o ângulo acima citado. De acordo com Lippert ⁽²⁵⁾, quando esse ângulo for maior que 30º podem ser considerados casos de hiperlordose lombar.

- Ultrassonografia

A Ultrassonografia foi aplicada sempre pelo mesmo especialista no ponto médio, demarcado por ele, entre a cicatriz umbilical e o púbis, com o intuito de medir a espessura da camada de gordura nessa região. Foi realizada com a paciente em decúbito dorsal sem fazer uso de travesseiro para apoio da cabeça. A mensuração foi feita da Fáscia do Músculo Reto Abdominal até o meio da Epiderme, seguindo protocolo proposto por Radominski ⁽²⁶⁾.

- Bioimpedância

Através da balança digital medidor de taxa de gordura e líquido, marca Geom, realizou-se a Bioimpedância bipolar, com denominação "foot to foot" (pés).  Durante o exame, as pacientes eram orientadas quanto à correta colocação dos pés na plataforma de base da balança, assim como sobre seu correto posicionamento durante a medição. Esse exame tinha finalidade de medir o percentual de líquido e gordura do corpo, assim como o peso da paciente.

- Perimetria

Na Perimetria a paciente se encontrava na postura ortostática, sendo orientada a permanecer numa postura confortável, mantendo os membros superiores relaxados e o seu ritmo respiratório normal. Tomando como referência a cicatriz umbilical, foram marcados dois pontos para medição da circunferência abdominal. O primeiro 2,0cm acima e o outro 2,0cm abaixo. Essa medida foi mensurada com intuito de controle do diâmetro dessa circunferência e foi feita com auxilio de uma fita métrica flexível, inelástica com unidade mínima de 0,1cm.  

- Método de Intervenção

Durante o processo de intervenção, foram utilizadas as posturas de alongamento estático, com acompanhamento e observação de sinais apresentados pela paciente que pudessem interferir no desenvolvimento do trabalho.

As voluntárias foram submetidas à intervenção fisioterapêutica através da utilização de posturas de alongamento da cadeia posterior e anterior sem carga, com as voluntárias em decúbito dorsal, e com carga, com as voluntárias de pé, associadas à respiração suave e prolongada, numa freqüência de duas vezes por semana, com cada sessão tendo duração de aproximadamente uma hora.

- Postura de alongamento da cadeia anterior sem carga: as voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal com os quadris em flexão, abdução e rotação externa, os joelhos fletidos até completa aposição das plantas dos pés. Inicialmente foi realizada a pompage lombar e sacral, com a finalidade de retificação da coluna lombar seguida da pompage na região cervical e colocação de um suporte nessa região, se necessário, objetivando o alinhamento da coluna cervical. Para a manutenção da postura, a terapeuta utilizou comandos verbais e contatos manuais, com o objetivo de aperfeiçoar o alongamento e impedir compensações. As voluntárias foram solicitadas a realizar a respiração diafragmática através da inspiração suave e prolongada, com protusão do abdômen, seguida de expiração prolongada utilizando 2 tempos: o tempo 1 através da região superior do tórax e o tempo 3 através da região abdominal inferior.

- Postura de alongamento da cadeia posterior sem carga: as voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal, com a região glútea e os membros inferiores elevados, ambos em contato com a parede, estando os joelhos inicialmente em semiflexão e rotação externa e os tornozelos em dorsiflexão, com os calcanhares encostados formando um ângulo de 30° com os pés. Em relação à respiração, aos alongamentos e aos comandos verbais, foram seguidos os mesmos procedimentos utilizados na postura anterior.

- Postura de alongamento da cadeia anterior com carga: as voluntárias foram posicionadas de pé contra uma parede, quadril em flexão, abdução e rotação externa, estando os joelhos inicialmente em semiflexão, com os calcanhares encostados e formando um ângulo de 30º com os pés. Em relação à respiração, aos alongamentos e aos comandos verbais, foram seguidos os mesmos procedimentos utilizados na postura anterior. Nessa postura a ênfase foi dada na propriocepção da coluna lombar e na pelve.

- Postura de alongamento da cadeia posterior com carga: as voluntárias foram posicionadas de pé, podendo apoiar-se numa cadeira com o objetivo de não perder o equilíbrio, os braços estendidos, deixando a coluna ereta, quadril em flexão, abdução e rotação externa, levando a pelve a uma anteversão, estando os joelhos inicialmente em semiflexão, os calcanhares encostados formando um ângulo de 30º com os pés. A evolução da postura foi dada com a paciente flexionando os cotovelos, inclinando o tronco para frente, mantendo a anteversão da pelve e realizando a extensão dos joelhos. O limite da postura é o aumento das curvaturas fisiológicas, objetivando-se o alongamento da musculatura posterior.

Os dados foram avaliados através de uma análise estatística descritiva, apresentada por meio de gráficos ou tabelas, sendo em alguns casos utilizada porcentagem baseada em regra de três simples.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A bioimpedância é um método reconhecido pelo Ministério da Saúde Brasileiro para mensuração da composição corporal, visto que é um método simples e rápido, não-invasivo, sem contra-indicações e efeitos colaterais, além de ter baixo custo. Sua medida é feita através da passagem de uma corrente elétrica alternada senoidal mínima, imperceptível pelo corpo e calculada a partir do peso e altura do indivíduo. Cada conteúdo da composição corporal (massa magra, massa gorda e água) vai resistir ou atrasar a passagem dessa corrente de forma diferente. Será através dessas respostas que o analisador medirá a porcentagem de cada um desses conteúdos formadores do peso corporal ^(4,27,28).

A importância desse método no estudo foi permitir que ocorresse um controle de variáveis, como o peso total e a porcentagem de líquido e gordura, já que grandes variações dessas medidas poderiam demonstrar interferências na resposta esperada.

Conforme se pode observar na figura 1, seis das oito pacientes não apresentaram alteração de peso significativa. Nesse estudo, a alteração foi considerada significativa quando ultrapassou a medida de um quilograma para mais ou para menos do peso apresentado na primeira avaliação.

As duas pacientes que apresentaram significativa redução do peso (maior que dois quilogramas) foram questionadas quanto aos hábitos alimentares, à prática de atividade física e a utilização de outros tratamentos que pudessem levar a essa redução. No entanto, essas não relataram qualquer alteração na sua rotina diária, a não ser o aumento da carga de estresse.

Esse achado difere da literatura vigente, que apresenta o aumento da carga de estresse associado normalmente à elevação do peso corpóreo e não à redução. Talvez uma das explicações para o fato seja o aumento dos níveis de catecolaminas e cortisol na corrente sanguínea em situações de estresse, que em altas concentrações, estimulam a lipogênese, causando um excesso de gordura corporal ^(29,30).

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Figura 1 – Comparação do peso corporal das pacientes antes e após a intervenção. Recife, 2009.

Analisando a figura 2, pode-se observar que a variação da porcentagem de líquido corporal apresentou uma variação máxima de aumento de 3,2%, e de redução de 0,4%. Apenas duas pacientes apresentaram diminuição desses valores, outras cinco apresentaram aumento e uma não modificou sua porcentagem.

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Figura 2 – Comparação dos valores da porcentagem de líquido corporal das pacientes antes e após intervenção. Recife, 2009.

Na figura 3, que avalia a variação da porcentagem da gordura corporal, observa-se o aumento dessa porcentagem em apenas duas pacientes, sendo no valor de 0,3% e 0,5%, em outras cinco houve diminuição, sendo a variação máxima de 4,7%, e uma não apresentou alteração. Esses resultados são interdependentes do anterior, visto que é feita uma análise da medida corporal por porcentagem; assim, se existe alteração de uma das variantes, as outras também sofrerão variação.

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Figura 3 – Comparação dos valores da porcentagem de gordura corporal das pacientes antes e após intervenção. Recife, 2009.                

As alterações acima citadas mostraram-se irrelevantes e não influenciaram nos resultados, visto que relataram a composição corporal total, e não apenas da região abdominal, enfoque do presente estudo.

Para um maior controle dessas variáveis foram escolhidos outros métodos, como por exemplo, a Ultrassonografia, adotada por apresentar mais precisão nos resultados, assim como maior especificação da área a ser avaliada. Seu mecanismo se dá através de ondas mecânicas (sonoras) transmitidas por meio dos tecidos, seus ecos são recebidos, analisados, e posteriormente refletidos a partir da área que estará sendo avaliada, e o tempo utilizado para transmissão de ida e volta do receptor é transformado num escore de distância, permitindo, assim, a mensuração da espessura da camada do panículo adiposo ⁽⁴⁾.

Observando os achados da Ultrassonografia pode-se verificar que não houve alteração significante da medida do panículo adiposo. Essa alteração foi considerada insignificante se não ultrapassasse cinco milímetros para mais ou para menos da medida do primeiro exame, visto que, como é um exame muito minucioso, pequenas variações interferem no seu resultado como: peso do cabeçote, pressão utilizada pelo avaliador sobre a pele e o posicionamento da paciente. No entanto, trata-se de um exame bastante reprodutível e confiável. (Tabela1)

Tabela 1– Valores da mensuração da espessura do panículo adiposo, antes e após a intervenção. Recife, 2009.

           
Diante dos achados acima citados, pôde-se observar que duas pacientes apresentaram alterações nos resultados da bioimpedância (redução do peso e da porcentagem de gordura geral) que poderiam interferir na diminuição do diâmetro abdominal. Porém, quando conflitados esses resultados com os valores encontrados na Ultrassonografia, verificou-se que em uma das pacientes ocorreu um aumento insignificante da camada de gordura da região abdominal (2,7mm) e na outra houve uma redução considerada também insignificante (0,7mm). De acordo com esses achados, observa-se que não houve uma alteração significante, nem para mais nem para menos, do panículo adiposo da região abdominal, demonstrando assim a importância da utilização desses dois métodos diagnósticos no controle desta variável (redução do panículo adiposo).

O Exame das Zonas de Retração e a Análise Fotogramétrica mostraram a existência em todas as pacientes de um predomínio de encurtamento nas musculaturas que formam a cadeia anterior, sendo evidenciada principalmente uma projeção cervical anterior; uma retificação dorsal; uma hiperlordose lombar; uma anteversão pélvica; um valgo e recurvatum de joelhos; pés planos (Tabela 2). Isso justifica a maior ênfase na utilização de posturas de alongamento desta cadeia.

Tabela 2– Predominância em percentual, das cadeias musculares para cada zona postural das participantes antes da intervenção. Recife, 2009.

Após a realização das dez sessões pôde-se observar que as pacientes mostravam-se estruturalmente mais organizadas e com melhor consciência corporal, no entanto, o predomínio de encurtamento nessa cadeia continuava a existir em algumas regiões (Tabela 3).

Tabela 3 - Predominância em percentual, das cadeias musculares para cada zona postural das participantes após a intervenção. Recife, 2009.

Diante do exposto, observa-se que a técnica foi eficaz e houve melhora da retração de todas as cadeias. O fato da realização de apenas 10 sessões pode justificar a persistência das retrações da cadeia anterior. Com relação à hiperlordose lombar, objeto desse estudo, percebe-se que apenas uma das oito pacientes teve a completa correção da disfunção, as outras apresentaram melhora, mas continuaram a apresentar encurtamentos musculares nessa região.     

A avaliação radiológica confirmou os achados anteriormente citados, em que todas as pacientes obtiveram melhora da angulação lombossacra (gráfico 4). No entanto, nessa avaliação, cinco das oito pacientes apresentaram correção da hiperlordose lombar, fato não observado no exame das retrações.

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Figura 4 – Comparação dos valores do ângulo lombossacro das pacientes antes e após intervenção, Recife, 2009.

Os resultados da perimetria da circunferência abdominal mostram que após a intervenção todas as pacientes apresentaram redução das medidas, com uma média de variação de 2,5375cm (tabela 4), quando observada a mensuração realizada 2,0cm acima da cicatriz umbilical e 2,3875cm (tabela 5), no outro ponto em que foi mensurada. Esses resultados sugerem a melhoria da circulação linfática, que pode ter sido decorrente da liberação tecidual das fáscias, conseguida após o tratamento. 

Tabela 4– Resultados da perimetria realizada 2,0cm acima da cicatriz umbilical antes e após o tratamento. Recife, 2009.

Tabela 5– Resultados da perimetria realizada 2,0cm abaixo da cicatriz umbilical antes e após o tratamento, Recife- 2009.

A reorganização do sistema linfático ocorreu pela melhora das retrações musculares mostrada nesse estudo. Acredita-se que, na presença dessas retrações, tal sistema passa a apresentar alterações na sua fisiologia, uma vez que o tensionamento do tecido conjuntivo vai dificultar a motilidade dos filamentos de ancoragem. Essa estrutura é de fundamental importância para circulação linfática, levando à formação de um edema de baixo fluxo, que pode ser denominado de edema de causa mecânica, por apresentar-se como resultado de uma carga linfática normal com capacidade de transporte reduzida ^(2,7,8).

Na retração muscular, há modificações de proteínas contráteis e de metabolismo das mitocôndrias, resultando na diminuição do número de sarcômeros e no aumento na deposição de tecido conjuntivo. Isso provoca a redução da força de contração muscular devido a não interação entre os filamentos de actina e miosina, trazendo prejuízo para a circulação linfática pela dificuldade da passagem de líquido para os capilares linfáticos ^(5,7,24).

Conforme foi relatado, a amostra apresentou diferenças nos resultados em relação à correção da hiperlordose lombar, que pode ser decorrente do fato do exame das zonas de retração ser uma avaliação de caráter visual e subjetivo, visto que analisando todos os resultados observou-se que mesmo ocorrendo a diminuição da perimetria, a camada de gordura não se alterou. Além disso, os resultados podem ter sido mascarados, uma vez que, durante a avaliação radiológica, observou-se melhora da angulação lombar, demonstrando assim a importância da mensuração do ângulo lombossacro.

Observando os resultados demonstrados nesse trabalho, pôde-se verificar que em todas as pacientes ocorreu essa correlação, visto que todas apresentaram melhora da hiperlordose lombar, com variação de até 10º de correção, e diminuição da protusão abdominal com diminuição de até 5,5cm desse perímetro.

CONCLUSÃO

Considerando os achados dessa pesquisa, pode-se dizer que todas as pacientes apresentaram melhora da hiperlordose lombar, ou seja, alongamento das retrações existentes, associada à diminuição do diâmetro abdominal, confirmando a correlação entre o encurtamento das fáscias musculares e a retenção de líquido na região abdominal.

Diante do exposto, justifica-se a necessidade de mais estudos, com um maior tamanho amostral, enfatizando essa correlação entre as retrações do tecido conjuntivo nas alterações posturais, sobretudo na hiperlordose lombar, e a retenção de líquido na região abdominal, uma vez que o presente trabalho, por se tratar de um relato de apenas oito casos, embora tenha tido resultados positivos, não pode ser extrapolado para a população em geral. 

BIBLIOGRAFIA

1. Camargo DFde, Beier GS, Bezerra KA,  Godinho MCdaN, Araújo ST. Análise do músculo reto abdominal. Revista digital vida & saúde. 2002; 3(1).
   
   
2. Bienfait M. Fáscias e pompages. São Paulo: Summus editorial; 1999.
   
   
3. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica. 10ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
   
   
4. Guirro ECdeO, Guirro RDJ. Fisioterapia Dermato-Funcional: fundamentos, recurso, patologias. São Paulo: Editora Manole; 2002.
   
   
5. Yamato APdoCN, Sistema linfático: revisão de literatura. Interbio. 2007; 2(1).
   
   
6. Maffei FHdeA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenças vasculares periféricas. V.2. 3ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2002.
   
   
7. Herpertz U. Edema e drenagem linfática – diagnóstico e terapia do edema. 2ed. São Paulo: Roca; 2006.
   
   
8. Vogelfang, D. Linfologia básica. São Paulo: Ícone,1995.
   
   
9. Zucco F. A drenagem linfática e sua aplicabilidade nos períodos de mudança hormonal. Fisio & Terapia. 2002; 35: 30-32.
   
   
10. Ferrandez JF, Theys S, Bouchet JY. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores: concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Editora Manole; 2001.
    
    
11. Gray H. Gray anatomia. Trad. Antonio Gomes Correa de Pinho. 29ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 1988.
    
    
12. Souza ABde. A drenagem linfática associada à cinesioterapia sob bandagem elástica no tratamento de pacientes submetidas a mastectomia radical modificada com presença de linfedema [Dissertação de Conclusão de curso]. Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina; 2005.
    
    
13. Leduc A, Leduc O. Drenagem linfática:teoria e prática. 2ed. São Paulo: Manole, 2000.
    
    
14. Pinto RR, Guerino CdeS, Consolin DB, Cunha ACVda. Relaçäo entre lordose lombar e desempenho da musculatura abdominal em alunos de fisioterapia. Acta fisiátrica. 2000; 3(7).
    
    
15. Pondofe KdeM, Andrade MCCde, Meyer PF, Silva EM. Relação entre força abdominal, abdome protuso e ângulo lombo sacral em mulheres jovens. Fisioterapia em movimento. 2006; 4(19): 99-104.
    
    
16. Guimarães MMB, Sacco ICN, João SMA. Caracterização postural da jovem praticante de ginástica olímpica. Revista Brasileira de fisioterapia. 2007; 3(11): 213-219. 
    
    
17. Correa AL, Pereira JS, Silva MAGda. Avaliação dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar. Fisioterapia Brasil. 2005; 3(6): 175-178.
    
    
18. Castro PCG, Lopes JAF. Avaliação computadorizada por fotografia digital, como recurso de avaliação na Reeducação Postural Global. Acta Fisiátrica. 2003; 2(10): 83-88.
    
    
19. Hamill J, Knutzen Km. Bases Biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Editora Manole; 1999.
    
    
20. Souchard, PE.  RPG: Fundamentos da Reeducação Postural Global – Princípios e Originalidade. São Paulo: É realizações; 2003.
    
    
21. Kisner C, Colby, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4ed. São Paulo: Editora Manole, 2005.
    
    
22. Vivolo FZ, Rosário JLPdo, Marques AP. Alongamento muscular global e segmentar: um estudo comparativo em adultos jovens. 10º Congresso Brasileiro de Biomecância.
    
    
23. Morais BMFde, Maciel AMdosS. Posturas estáticas de alongamento nas alterações posturais de uma paciente mastectomizada: relato de caso [Dissertação de Conclusão de curso]. Recife: Faculdade Integrada do Recife; 2007.  
    
    
24. Moreno MA, Catai AM, Teodori RM, Borges, BLA, Cesar MdeC, Silva Eda. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global sobre a força muscular respiratória e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2007; 6(33).
    
    
25. Lippert, L. Cinesiologia clínica e anatomia. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
    
    
26. Radominski RB, Vezozzo DP, Cerri GG, Halpern A. O uso da ultra-sonografia na avaliação da distribuição de gordura abdominal. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia & Metabologia. 2000; 1(44): 6-12.
    
    
27. Rodrigues MN; Silva SCda; Monteiro WD; Farinatti PdeTV. Estimativa da gordura corporal através de aparelhos de bioimpedância, dobras cutâneas e pesagem hidrostática. Revista Brasileira de Medicina e Esporte. 2001; 4(7): 125-131.
    
    
28. Tomasich FDS, Dias AA, Simões MdeLPB, Pacheco AM, Costa PB, Piechnik J. Modelo experimental de icterícia obstrutiva. Avaliação por meio da bioimpedância. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2006; 1(33).
    
    
29. Pires EAG, Pires MC, Petroski EL. Adiposidade corporal, padrão de comportamento e estresse em adolescentes. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano. 2002; 1(4): 7-16.
    
    
30. Rossi ABR, Vergnanini AL. Cellulite:a rewiew. Journal of the European Academy of Dermatology and venerology. Netherlands,2000. 14(4), 251-262. 

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Com o avanço da idade o corpo muda e os reflexos diminuem, fazendo com que os idosos fiquem mais vulneráveis às quedas. A mudança de alguns hábitos simples ajuda a prevenir os acidentes e conservar a saúde na terceira idade.

Segundo a professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Anielle Takahashi, é preciso estar atento a alguns detalhes que muitas vezes passam despercebidos. "Tem que observar se a sola do chinelo não está muito gasta porque quando isso acontece ele fica deslizando, então é um perigo maior" orientou Anielle.

Ao fazer caminhadas maiores, a recomendação é utilizar calçados fechados ou que possuem alça no calcanhar, além do apoio de uma bengala, que deve ficar na altura do quadril. Também é preciso ter cuidado para não tropeçar em raízes de árvores, calçadas quebradas e buracos. Atravessar nas faixas de pedestres também garante mais segurança.

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"Outra coisa importante é sempre estar com a vista em dia, procurar um oftalmologista para enxergar bem o que está acontecendo na rua", recomendou a fisioterapeuta.

Para os idosos que utilizam transporte público a orientação é usar o corrimão para subir os degraus do veículo. "Todos devem respeitar, então essa questão de ceder a vaga que realmente está reservada para o idoso, ser um pouco mais gentil, porque no final todos nós vamos envelhecer", disse Anielle.

A psicóloga Elizabeth Joan Barham disse que para se adaptar aos desafios da idade com tranquilidade é preciso cuidar da saúde e procurar atividades que proporcionem bem estar. Segunda ela, a família deve estar presente nessa fase da vida. "Na medida do possível, de manter contato, mesmo que seja a distância por telefone ou métodos mais tecnológicos de acompanhamento, e ter alguém mais por perto que todo dia veja e converse com o idoso sobre suas necessidades", orientou a psicóloga.

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Para entendermelhor o queéartroplastia e quaissãooscuidadosquedevemoster com o joelho antes e depoisdacirurgia, éprecisoprimeiro saber o quesignificaartroplastia.

Joelho

1. O queéartroplastia?

Artroplastiaé o termo dado àcirurgia de substituiçãooureparaçãodaarticulação do joelhoquandoestaapresentaproblemascomodegeneração, trauma oufratura. Articulaçãoé a conexãoexistenteentredoisoumaisossos. A artroplastia de substituirãopodeserfeita com a utilização de próteses.

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2. Como éformada a anatomia do joelho?

A articulação do joelhoéformadapelo fêmur (osso da coxa), pela líbia (osso da perna) e pela patela (osso da frente do joelho, antigamente chamado de rótula). A conexão entre as partes ósseas é feita por meio das partes moles, tais como a cápsula articular, os ligamentos e os meniscos, interpostos pela cartilagem e pelo Liquido sinovial. O equilíbrio dessas estruturas faz com que a articulação trabalhe em harmonia. A cartilagem articular, o líquido sinovial e os meniscos têm a função de distribuir as forças exercidas sobre o joelho, evitando a sobrecarga entre os ossos, diminuindo o desgaste.

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3. Quais são os tipos de problemas que podem ocorrer com a articulação do joelho?

A artrose do joelho ocorre quando há degeneração da cartilagem articular. Essa degeneração pode ser primária ou secundária. A artrose primária ou idiopática é aquela em que não é possível identificar a causa. Pode estar relacionada à história familiar, pelas características anatômicas do individuo, ocorrendo geralmente a partir dos 60 anos de idade, devido a problemas progressivos da cartilagem do joelho. A artrose secundária ocorre principalmente como conseqüência de um trauma (fraturas ou lesões nos ligamentos), que provoca uma sobrecarga da articulação.

4. O que é artrose ou osteoartrose?

E a deterioração progressiva da cartilagem que compõe as articulações (parte do corpo que permite o movimento entre os ossos), levando a sintomas progressivos de dor, à deformidade e à limitação dos movimentos. As áreas no corpo mais comprometidas são as que suportam maior peso.

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5. Quais são os sintomas da artrose de joelho? Os mais comuns são:

· dor, principalmente na movimentação, Levando a alterações da marcha;
· deformidade progressiva, decorrente da sobrecarga articular;
· diminuição da mobilidade articular. A dor pode limitar os movimentos interferindo nas atividades cotidianas, como, por exemplo, em uma caminhada.

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6. Como tratar a artrose de joelho sem cirurgia?

Nas fases iniciais, o tratamento pode ser feito com fisioterapia e medicamentos. O objetivo da fisioterapia é minimizar a dor, por meios térmicos (gelo ou calor local e profundo) e exercícios de fortalecimento e alongamento de toda a musculatura da perna. O controle do peso corporal também é benéfico.

Os medicamentos utilizados são analgésicos, antiinflamatórios e aqueles medicamentos que diminuem a velocidade de degeneração da cartilagem, como os condroprotetores (protetores da cartilagem).

7. Por que fazer a artroplastia de joelho?

Para diminuir a intensidade da dor e melhorar a amplitude dos movimentos, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Está indicada quando os tratamentos com fisioterapia e medicamentos não são mais eficazes.

8. Qual o princípio da artroplastia de joelho?

A artroplastia consiste na substituição das superfícies articulares com degeneração da cartilagem do fêmur (osso da coxa), da tíbia (osso da perna) e da patela (osso da frente do joelho) por componentes proféticos (prótese).

A artroplastia pode ser total, com substituição de todos os três componentes do joelho, ou parcial (unicompartimental), quando há substituição parcial de dois componentes, sendo esta de indicação mais restrita. Ambas permitem a correção das deformidades, com melhora da mobilidade articular e diminuição da dor.

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9. Que benefícios e vantagens são esperados com a cirurgia?

A artroplastia do joelho permite a correção do alinhamento do membro inferior, a melhora dos movimentos articulares e, principalmente, o alivio da dor, melhorando a qualidade de vida.

10. Como prevenir os riscos da cirurgia de joelho?

A avaliação clínica pré-operatória é fundamental para diagnosticar e/ou compensar as co-morbidades clínicas associadas (diabetes, hipertensão arterial). Algumas medidas básicas como não fumar e não ingerir bebidas alcoólicas são recomendadas no pré-operatório. Além disso, você deve discutir com o médico que irá avaliá-lo antes da cirurgia quanto ao uso de alguns medicamentos:

· como a aspirina, que pode estar contra-indicada antes da cirurgia por aumentar o risco de sangramento, devendo ser suspensa pelo menos duas semanas antes da data prevista para a cirurgia;

· se você usa corticosteróides ou tem problemas de tireóide, anemia falciforme, diabetes, antecedentes de trombose ou outra doença, informe o médico para que ele possa fazer os ajustes necessários nas doses desses medicamentos antes e depois da cirurgia.

11. Quais são as medidas a serem tomadas na fase pré-operatória?

Exercícios pré-operatórios, à medida do possível e de acordo com a dor e com a limitação de movimentos, são úteis. Os exercícios melhoram o condicionamento muscular e a amplitude de movimentos, facilitando o procedimento cirúrgico e a recuperação pós-operatória. Aprender os exercícios que serão necessários após a cirurgia auxilia na recuperação. São exemplos de exercícios úteis:

· faça um pequeno rolo com uma toalha de rosto e coloque embaixo do joelho, dobre a outra perna e apóie o pé;
· eleve o calcanhar da perna apoiada apertando o rolo para baixo;
· fique nessa posição contando até 5;
· relaxe e repita esse exercício 5 vezes.

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12. Quais as complicações mais importantes?

Uma das complicações mais importantes é a trombose venosa profunda. A utilização de anticoagulantes em pacientes submetidos à cirurgia pode diminuir a incidência da trombose e suas graves conseqüências em outros órgãos nobres como o pulmão, o coração e o cérebro.

13. Como prevenir a trombose após a cirurgia de prótese de joelho?

A cirurgia de prótese de joelho necessita de recomendações e medicamentos para prevenção de trombose.

· Em alguns casos, utiliza-se um anticoagulante após a cirurgia.
· Meias de compressão nas pernas durante a hospitalização;
· Indicam-se exercícios para os membros inferiores. Existem atualmente novos medicamentos que podem ser utilizados por via oral, além dos medicamentos tradicionais utilizados por via injetável, indicados para este tipo de prevenção. Converse com o seu médico.

14. Que cuidados devo ter após a cirurgia de joelho?

· O principal cuidado após a artroplastia de joelho é evitar a sobrecarga inicial da articulação.
· Após a cirurgia, o joelho será imobilizado com curativo compressivo (enfaixamento) e dreno para evitar a formação de hematoma.
· A mobilização do membro operado é importante para o retorno gradual da amplitude de movimentos e deve ser estimulada precocemente.
· Logo no primeiro dia, mesmo com o enfaixamento, devemos iniciar a movimentação do tornozelo (dorsiflexão) de maneira Lenta e suave, com duração de dois a três minutos, realizada de duas a três vezes a cada hora. Este movimento é importante para diminuir o edema (inchaço) das pernas.

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· Logo após, iniciam-se os exercícios para a musculatura da coxa (quadríceps). Contraia a musculatura anterior da coxa mantendo o membro inferior operado esticado, forçando o joelho em direção ao colchão. Mantenha a contração por cinco a dez segundos.

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· Ao repousar, o joelho deve permanecer sempre em extensão (joelho esticado). Não use almofadas embaixo do joelho.
· O dreno e o curativo compressivo são retirados geralmente no segundo dia após a cirurgia, intensificando as atividades do dia anterior e iniciando progressivamente o ganho de movimentos (flexão do joelho).
· Procure elevar o membro operado esticado com a musculatura contraída. A elevação deve ser progressiva, mantendo-a por cinco a dez segundos, abaixando lentamente. Repita até a exaustão.

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· Com a ajuda do fisioterapeuta ou por meio de um aparelho especifico de movimentação passiva, você iniciará a flexão progressiva do joelho. De acordo com o ganho apresentado e com o controle da dor, você deverá iniciar os movimentos de maneira ativa (sozinho, sob supervisão fisioterápica).
· Deitado, comece tentando flexionar sozinho o joelho, arrastando o pé na cama.

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· Sentado, com o joelho apoiado no fulcro da cadeira ou da cama, exercite a flexão e a extensão progressiva do joelho. Primeiramente com o auxilio do membro contralateral e, na seqüência, ao adquirir força e segurança, com o membro operado isoladamente.

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· Quando conseguir ficar em pé, após liberação médica e fisioterápica, apóie a perna operada com cuidado, dividindo o peso entre as muletas e a perna não operada.

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· O treino de marcha é fundamental para a recuperação. A liberação da carga (peso) é progressiva e está relacionada com a cicatrização dos tecidos envolvidos e com o tipo de fixação dos componentes (cimentado ou não cimentado). Siga as orientações de seu médico sobre o momento certo de abandonar as muletas e/ou o andador.

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15. Quais são os cuidados após a alta hospitalar?

No momento da alta hospitalar, você já deve ter adquirido certa independência, ou seja, você já deva estar apto para sentar e andar com auxilio de suporte. No carro, procure sentar no banco do carona com a perna operada esticada.

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Os cuidados que se deve ter em casa são basicamente os mesmos durante a internação.

· Não use almofadas embaixo do joelho.
· Faça fisioterapia regularmente. Execute os exercícios praticados no hospital.
· Realize os curativos diários conforme a orientação de seu médico.
· Alimente-se bem, não se esquecendo de tomar as medicações prescritas.

16. Quais atividades físicas são recomendadas após colocar uma prótese de joelho?

Algumas atividades são permitidas como, por exemplo, pedaladas leves em bicicleta ergométrica, caminhada e natação. Atividades de maior impacto (corrida, futebol, entre outras) não são permitidas, pois podem causar um desgaste mais rápido do material.

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A reabilitação do paciente amputado do ponto de vista fisioterápico é uma reabilitação funcional, com ou sem a indicação do uso de prótese, onde o paciente participa plena e conscientemente da equipe multidisciplinar.

O sucesso implica na interação de muitos fatores: paciente, cirurgia, equipe e prótese. A atuação precoce da equipe de reabilitação é muito importante, visando prevenir a instalação de deformidades, atrofias musculares, ganho de mobilidade, independência para realizar tarefas de autocuidado e locomoção. Infelizmente, ainda hoje, a abordagem fisioterápica no paciente hospitalizado depende do cirurgião responsável, que pode desconhecer seus benefícios, quer anível de prevenção ou da reabilitação propriamente dita.

O trabalho do fisioterapeuta com o paciente amputado está em conexão direta com a qualidade da cirurgia e com o conhecimento do funcionamento e confecção dos diferentes sistemas protéticos. Uma cirurgia bem sucedida significa menos dor e sofrimento, menor stress emocional, menor atrofia muscular e um processo reabilitacional mais ágil e dinâmico. Atualmente as técnicas cirúrgicas mudaram muito em função do conhecimento da biomecânica das próteses, da localização dos pontos de apoio do coto de amputação no encaixe e dos possíveis pontos de atrito das estruturas ósseas e função do coto.

O uso de técnica cirúrgica inadequada pode favorecer a presença e a permanência prolongada da dor fantasma; comprometer a liberação de cicatrizes, e a localização de neuromas numa área de fibrose cicatricial exige um trabalho maior de dessensibilização; pode haver formação de espículas ósseas, determinando maiores cuidados com o enfaixamento elástico, manipulação do coto e na adaptação à prótese. A ocorrência de bolhas, esfoladuras, espessamentos de pele também é mais freqüente nesses casos; o excesso de partes moles prejudica a suspensão da prótese e no caso da alavanca óssea estar diminuída, implicará em maior esforço muscular com maior gasto energético, num coto provavelmente flácido, sem reinserção muscular com tensão, etc.  Esses fatores podem determinar uma nova intervenção cirúrgica para adequação do paciente.

O conhecimento dos diferentes sistemas e do funcionamento protético implica diretamente na programação cinesioterápica indicada para o comando da prótese e o consequente treino/ajuste dinâmico da prótese x marcha. O fisioterapeuta tem que estar sempre atualizado quanto aos avanços tecnológicos dos aparelhos protéticos e seu funcionamento para que o paciente possa desenvolver ao máximo o seu potencial.

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Atualmente um dos fatores que pode explicar a alta taxa de incidências de lesões musculares é a preocupação com a forma física, a qual vem recrutando cada vez mais adeptos às atividades esportivas, muitas vezes sem qualquer orientação.

Sendo a crioterapia largamente utilizada no tratamento de diversas patologias, dentre elas a lesão muscular, verifica-se a necessidade de observar os eventos da crioterapia na reparação tecidual.

O músculo possui grande habilidade em recuperar-se diante de tal lesão, que pode ser precedida de fatores etiológicos como altas temperaturas, agentes miotáxicos, trauma direto, doenças musculares, inflamações, isquemias e alongamentos excessivos. Entretanto em cada caso ocorre necrose de algumas ou de todas as fibras musculares envolvendo poucos ou todos os sarcômeros [ 7 ]

As lesões musculares podem ocorrer por mecanismos diretos ou indiretos, sendo que as lesões indiretas acontecem por problemas neurológicos (lesão de neurônio motor) ou vasculares (isquemia) atingindo o tecido muscular, e as lesões diretas podem ser causadas basicamente por sobrecarga repetitiva ou por traumatismo local direto, tendo como conseqüência a inflamação no local da lesão [ 11 ].

Segundo Robbins [ 12 ], a inflamação refere-se a reação do tecido vivo vascularizado a uma lesão local. São causadas por infecções microbianas, agentes físicos, substâncias químicas, tecidos necróticos e reações imunológicas. O papel da inflamação consiste em conter e isolar a lesão, destruir os organismos invasores, inativar as toxinas e iniciar os processo de cura e reparo. Todavia, a inflamação e o reparo podem ser potencialmente nocivos, causando reações de hipersensibilidade que ameaçam a vida do indivíduo, bem como lesão progressiva e fibrose dos órgãos [ 9 ].

A inflamação caracteriza-se por: (1) vasodilatação dos vasos sanguíneos com conseqüente aumento do fluxo sanguíneo no local, (2) aumento da permeabilidade dos capilares com extravasamento de líquidos para os espaços intersticiais, (3) muitas vezes coagulação do líquido nos espaços intersticiais devido às quantidades excessivas de fibrinogênio e de outras proteínas que extravasam dos capilares, (4) migração de granulócitos e monócitos para o tecido, (5) edema tecidual. A intensidade do processo inflamatório é comumente proporcional ao grau de lesão tecidual [ 9 ]

De acordo com Rodrigues [ 14 ], a inflamação pode ser dividida em aguda ou crônica, dependendo da duração, tendo a inflamação aguda uma duração desde poucos minutos até poucos dias, e a crônica a duração de semanas ou meses. Com isto, a quantidade total de tecido danificado pode aumentar, e como o principal objetivo na fase inflamatória aguda é minimizar a hemorragia e tumefação, o uso de um agente crioterápico é justificado.

Os estágios iniciais da inflamação são caracterizados por mudanças vasculares. Imediatamente após a lesão, ocorre uma vasoconstrição local, que dura de 5 a 10 minutos. A vasoconstrição é seguida por vasodilatação ativa de todos os vasos locais pequenos e por fluxo sanguíneo aumentado [ 1 ].

Este fenômeno possibilita o processo de diapedese dos neutrófilos para os espaços teciduais, porém junto com essa vasodilatação para a diapedese extravasa mais líquido, o que caracteriza o aumento do edema [ 9 ].

A ação do frio durante o tratamento imediato nas lesões agudas reduz o tempo de reabilitação e promove um retorno mais rápido ás atividades físicas. Estes efeitos são denominados pelas seguintes variáveis: redução da inflamação; redução da hipóxia secundária; diminuição do edema e hematoma; reduzir o limiar de transmissão nervosa da dor e redução do metabolismo podendo dar início ao processo de reparação mais rapidamente e com um menor tempo para a reabilitação [ 2 , 6, 14 ].

A técnica recomenda aplicação do frio durante 20 a 30 min., com intervalo de 2 horas, nos tecidos moles lesados. A aplicação deve ser realizada durante as primeiras 24 a 48 horas após a lesão, para minimizar o edema e o espasmo muscular e dor [ 15 ].

Desta maneira recomenda-se o uso precoce da crioterapia, favorecendo os processos de reparação [ 14 ].

Discussão

Os efeitos fisiológicos citados pela literatura são conflitantes em alguns pontos, principalmente relacionados a inflamação e à circulação. Contudo, consegue-se definir algumas categorias consideradas como as mais importantes que são: efeitos metabólicos, circulatórios, neurológicos e a redução da dor e do espasmo muscular [ 14 ].

Porém, algumas idéias são conflitantes em relação à duração da terapia, de acordo com Guirro et al [ 10 ], o efeito da crioterapia atua nas primeiras doze a vinte e quatro horas após a lesão. No entanto, a crioterapia exerce seus efeitos benéficos quando aplicada em até 48 horas após a lesão, segundo [ 15 , 17 ]

Em relação ao tempo de aplicação as idéias também divergem. Segundo Lianza [ 11 ] a vasoconstrição ocorre entre 1 a 12 minutos de aplicação e a vasodilatação profunda reflexa ocorre de 12 a 15 minutos de aplicação. Porém KNIGHT, [ 17 ] afirma que não correto a aplicação do gelo por somente 20 minutos em caso de lesão aguda, pois este tempo não é suficiente para que ocorra a diminuição do fluxo sanguíneo da hemorragia e da hipóxia secundária.

Um outro ponto em que há grande divergência de opiniões é em relação a vasodilatação reflexa, que significa vasi\odilatação em resposta a aplicação do frio. Muitos acreditam, que é o aumento do fluxo sanguíneo durante ou após as aplicações de frio, e que este aumento é considerado superior ao repouso.

Porém se considerarmos um vaso sanguíneo que tenha recebido aplicação de crioterapia, e se contraiu para 20% de seu tamanho usual, e depois se dilata para 25% de seu tamanho usual; mesmo assim o fluxo sanguíneo através dele é de 25% da quantidade normal, e não significa que está transportando mais sangue. [ 16 ].

Guirro et al [ 10 ]; Cortez & Signori [ 5 ] afirmam que a analgesia inicia-se por volta das primeiros cinco minutos de aplicação, pois é neste período que ocorre a maior variação de temperatura, devido a rápida diminuição do fluxo sanguineo local devido a vaso constrição, no entanto, Rosa et al [ 13 ] descrevem que o efeito analgésico começa a se instalar em torno de 15 minutos.

Em relação as células inflamatórias de tecidos lesados, sem aplicação da crioterapia, sabe-se que os neutrófilos constituem a primeira ordem de migração permanecendo dominante e atuando nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão FREIRE, [ 7 ].

Entretanto para Amabis & Martho [ 2 ], as primeiras células a entrar em ação na resposta imunitária são os macrófagos que fagocitam células e outros materiais estranhos ao corpo. FAULKNER [ 7 ] e BODINE-FOWLER [ 6 ] determinam que na regeneração do tecido muscular esquelético, logo que a lesão tecidual ocorrerá degeneração intrínseca, proliferação de células satélites e invasão de macrófagos e neutrófilos, sendo este segundo em maior quantidade entre 12 e 24 horas.

Os efeitos histológicos citados na literatura correlacionam-se entre si, entretanto não estão elucidado os efeitos da crioterapia sobre as células inflamatórias, e no processo de regeneração tecidual.

Conclusão

De acordo com KNIGHT [ 17 ], as bases fisiológicas da crioterapia não são tão bem compreendidas como suas respostas clínicas. As tentativas de explicar os sucessos clínicos da aplicação de frio levaram a explicações simplistas demais que, às vezes, não se mantém sob exame mais minucioso.

Muitos dados são conflitantes em relação ao templo de aplicação, freqüência e efeitos, também há escassez de dados histológicos frente à aplicação do frio, neste contexto, há necessidade de se obter dados concretos sobre o possível efeito da crioterapia, principalmente pelos achados não fidedignos em amostras experimentais.

Referências Bibliográficas

1. Alter, M. J. Ciência da Flexibilidade. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1999.

2. Amabis, J. M.; Martho, G. R. Defesas do Corpo: O Sistema Imunitário. Temas de Biologia-Atualidades Biológicas. n. 10, p. 1-7, out. 1998.

3. Basford, J. R. Terapeutica B. Modalidades Físicas. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000.

4. Bodine-Fowler, S. Skeletal muscle regeneration after injury: overview. Journal of voice. n. 1, v. 8, p. 53-62, may, 1994.

5. Cortex, A. N. & Signori, L. U. Estudo do risco da necrose cutânea induzida pela crioterapia na forma de aplicação de gelo direto à pele de cobaias. Praxisterapia-Revista de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta. n. 3, v. II, p. 16-23, dez.2000.

6. Cailliet, R. Dor: Mecanismos e Tratamento. Porto Alegre: Artmed; 1999.

7. Faulkner, J. A. Injury to skeletal muscle fibers during contractions: conditions of occurency and preventions. Physical Therapy, n. 12, v.73, p. 911-20, 1993.

8. Freire, E. Trauma-A doença do Século. v. 1. São Paulo: Atheneu, 2001.

9. Gayton, A. C.; Hall, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

10. Guirro, R.; ABB, C.; Máximo, C. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: Uma revisão. Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. n. 2, v. 6, p. 164-70, jul/dez, 1999.

11. Lianza, S. Medicina de Reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995 12. Robbins, S. L. et al.Patologia Estrutural e Funcional. X ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999.

13. Rosa, G.; Nunes, C.; Oliveira, J. Efeitos Fisiológicos da Crioterapia na Inflamação Aguda Causado por Traumatismo Fechado-Uma revisão. Reabilitar. n. 14, 2002.

14. .Rodrigues, A. Crioterapia: Fisiologia e Técnicas Terapêuticas. São Paulo: Cefespar; 1995. 15. Tepperman, P. S. & Devlin, M. Therapeutic Heat and Cold: A practitioner's guide. Postgraduated medicine. n. 1, v. 73, p. 69-76, jan. 1983.

16. Knight, K. L. Crioterapia no Tratamento das Lesões Esportivas. São Paulo: Manole; 2000.

17. Kisner, C. & Colby, L. A. Exercícios Terapeuticos Fundamentos e Técnicas. 3 ed. São Paulo: Manole; 1998.

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Pesquisa da fisioterapeuta Renata Martins Campos, realizada na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), mostrou que a fisioterapia é mais eficaz no tratamento da enurese polissintomática (o xixi na cama das crianças) do que remédios. Os exercícios têm o objetivo de fortalecer os músculos próximos da bexiga.

Participaram do estudo 47 pacientes com até 10 anos, todos com incontinência urinária, problema que atinge 10% das crianças entre 5 e 10 anos. Pelos resultados, o novo tratamento é uma boa alternativa aos medicamentos, à terapia ou ao método simples, porém incômodo, de não beber nada algumas horas antes de dormir.

As crianças foram divididas em dois grupos: um tratado com medicamento, oxibutinina, aliado à terapia comportamental. Outro aliou a terapia aos exercícios propostos por Renata. Após um mês, o primeiro grupo apresentou 12 noites "secas"; no segundo foram 13 e no terceiro, 16. O segundo grupo passou de 15 noites "secas" no primeiro mês para 21 no segundo e 24 no terceiro. À reportagem, a mãe de uma das crianças que participaram do estudo relatou melhoras, após três meses de fisioterapia.

"Os urologistas se queixavam de que a medicação só funcionava durante o tratamento", diz Renata. "Após a interrupção, os sintomas voltavam." Ela criou uma série com cinco exercícios, realizados em 3 séries de 20, em dias alternados. Eles fortalecem os músculos do assoalho pélvico, diretamente ligado ao controle da urina, além de músculos acessórios: glúteos, abdominais e adutores.

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- Extensão: paciente sentado, antes de testar a extensão do pescoço, coloque sua mão estabilizadora sobre a linha média da face súpero posterior do tórax e da escápula para impedir uma falsa impressão de extensão. Espalme a mão que imprimirá resistência sob a região occipital, promovendo-a assim de uma firme base de suporte. Peça ao paciente para estender o pescoço. Enquanto ele o faz, aumente gradativamente a resistência até determinar o máximo de resistência que ele é capaz de vencer. Para avaliar o tônus do trapézio durante a construção, palpar com a mão destinada a fixação.

- Rotação Lateral: ficamos de pé frente ao paciente e coloque sua mão estabilizadora sobre o ombro esquerdo do paciente, o que ira impedi-lo de substituir a rotação da coluna cervical por rotação da coluna toracolombar. Espalme a mão que oferecerá resistência ao longo da margem direita da mandíbula. Peça ao paciente para rodar a cabeça em direção a sua mão que impõem-se resistência máxima que ele é capaz de suportar. P/ examina ECM (D) e mandíbula contra. Lavoral, compare os resultados.

- Inclinação Lateral: sua mão estabilizadora sobre o ombro direito do paciente, impedindo desta forma a substituição do movimento que se quer avaliar por elevação da escápula. Espalme a mão que imporá resistência por sobre a face direita da cabeça do paciente. Para obter uma firme base de resistência, a palma do examinador deverá se sobrepor à têmpora do paciente, com os dedos se estendendo posteriormente. Peça para o paciente inclinar a cabeça lateralmente em direção a sua palma, tentando encostar a orelha no ombro. Quando ele começar a inclinar a cabeça, vá gradativamente aumentando a pressão até determinar o máximo de resistência que ele é capaz de vencer.

- Tração: a tração alivia a dor causada por estreitamento do forâme neural (o que resulta na compressão nervosa), é capaz de ampliar o forâme e alivia o espasmo muscular pois obtem o relaxamento da musculatura contraída. Coloque a mão espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mão será colocada no occipital. Em seguida eleve (tracione) a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço.

- Compressão: poderá auxiliar a localizar o nível neurológico da patologia que por ventura exista. Mas pode agravar a dor causada por estreitamento do forâme neural, pressão sobre e as superfícies articulares das vértebras ao a espasmo musculares. Pressione para baixo o topo da cabeça do paciente, que pode estar sentado ou deitado. Observara-se a dor é circunscrita a algum dos dermatomos.

- Teste de Valsalva: este teste aumenta a pressão intratecal. Se o canal cervical estiver tomado por alguma lesão que ocupe espaço, como os tumores e hérnia de disco cervical, mo aumento da pressão fará com que o paciente se queixe de dor. A dor poderá se irradiar pela distribuição do dermatomo correspondente a nível neurológico da patologia da coluna cervical. Peça ao paciente para prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar em seguida, pergunta-se se houve agravamento da dor, e em caso afirmativo peça-lhe para descrever a localização. É um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas.

- Teste de Adson: serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar comprimida ou por contratura dos músculos escalenos. Não pode fazer tração. Palpe o pulso radial do paciente, continue palpando e abduza, estenda e rode externamente o braço do paciente. Em seguida, peça-lhe para prender a respiração e volver a cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. No caso de houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminuirá de amplitude, podendo até não ser mais percebido( síndrome do desfiladeiro cervical).

- Teste para Avaliar Artéria Carótida: com os seus dedos indicador e médio, pressionar ligeiramente sobre a artéria carótida de encontro ao processo transverso da vértebra cervical. Palpar cada artéria individualmente e avaliar igualdade de amplitude. Uma diferença na força dos pulsos pode indicar estenose (estreitamento de qualquer canal ou orifício) ou compressão da artéria carótida.

- Entorse X Distensão: Entorse é uma série de lesões variáveis segundo o tipo de articulação e a intensidade do traumatismo, é um mau que não chega a ocasionar luxação, resultando em traumatismo ligamentar. Distensão é uma tração excessiva e/ou violenta que provoca deslocamento ou repuxo.

Com o paciente na posição sentada, o paciente irá realizar todos os movimentos da coluna cervical em toda sua amplitude de movimentos ativamente com o terapeuta impondo-lhe uma resistência, e a seguir os movimentos serão realizados de forma passiva.
Dor durante os movimentos contra a resistência ou contração muscular isométrica significa distensão muscular. Dor durante a movimentação passiva pode indicar uma entorse de ligamentos.

Obs.: esta manobra pode ser aplicada a qualquer articulação para determinar comprometimento ligamentar ou muscular. Lembrando-se de que durante um movimento contra a resistência a principal estrutura a ser testada é o músculo, e de que durante o movimento passivo a principal estrutura a ser testada é o ligamento. Deve-se conseguir determinar entre Distensão Muscular ou Entorse Ligamentar, ou uma combinação destas.

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Etiologia 
Não há dados epidemiológicos da DM/PM. Estatísticas americanas sugerem cerca de 2 a 10 casos novos por milhão de habitantes/ano. Dentre as DDTC da infância tem incidência inferior apenas a doença reumatóide juvenil. A DM/PM é mais freqüente no sexo feminino (3M:1H), esta predominância não ocorre na miosite associada à neoplasia. Pode ocorrer em qualquer idade, porém, apresenta dois pi­cos de incidência: um na infância e outro ao redor da quinta década de vida. Indivíduos com HLA–DR3 têm maior probabilidade de desenvolver a doença e ainda há a associação com a presença de auto-anticorpos.

Clínica

Os critérios clínicos destas patologias foram definidos por Bohan e Peter em 1975:   

Os seguintes sintomas estão presentes em quase todas as formas de miopatia inflamatória: fraqueza muscular proximal e simétrica envolvendo as cinturas pélvica e escapular, assim como a musculatura da região anterior do pescoço e flexores do tronco. Início é insidioso: o paciente queixa-se de dificuldade para subir e descer escadas, levantar-se quando em posição supina ou sentada (levantar miopático), além de dificuldade de elevar as mãos acima da cabeça. Em casos graves, a fraqueza pode generalizar-se, restringindo o paciente ao leito.

A disfagia está presente em cerca de 10 a 15% dos casos e é decorrente do envolvimento da musculatura estriada da faringe e esôfago supe­rior. Quando presente predispõe a pneumonia aspirativa que representa uma das principais causas de óbito.

Na polimiosite encontramos manifestações cutâneas tais como heliotropo (lesão eritêmato violáceo periorbitária) e sinal de Gottron (lesões eritematosas, levemente descamativas localizadas em faces dorsais de MCFs, cotovelos, joelhos e tornozelos). Manifestações freqüen­tes e inespecíficas incluem: rash em tronco e face, alterações ungueais, fotossensibilidade e vasculite.

Febre, queda do estado geral, artralgias e síndrome de Raynaud podem ocorrer.

O comprometimento pulmonar representa o principal acometimento sistêmico. Podem ocorrer pneumonia aspirativa, hipoventilação secundária a fraqueza muscular, infecções oportunistas, além de comprometimento alvéolo-intersticial que ocorre em 5-10% dos casos. Em alguns casos, alterações cardiológicas (distúrbios de condução, arritmias, ICC) e alterações gastrintestinais (reflexo e alterações de motilidade).

No grupo 3, a DM predomina sobre a PM na razão 2:1; distingue-se dos demais grupos por apresentar vasculite importante que pode levar a complicações fatais e por causar calcificações intensas no tecido subcutâneo e muscular.

Em relação ao grupo 4, sabe-se que adultos portadores de DM/PM podem apresentar neoplasia maligna. A incidência desta patologia chega a ser de 5 a 10 vezes superior a da população em geral, o que não ocorre na DM da infância. A DM/PM pode anteceder o aparecimento da neoplasia em até dois anos, sendo que em apenas um terço dos casos se faz o diagnóstico de neoplasia na exploração inicial. Neste grupo os quadros de DM predominam sobre os de PM. Os tumores mais comuns são: os de pulmão, mama, ovário, próstata, cólon e estômago. A retirada da neoplasia pode proporcionar involução do quadro muscular.

No grupo 5, as associações mais freqüentes são com a síndrome de Sjögren, esclerose sistêmica progressiva, lúpus eritematoso sistêmico e mais raramente doença reumatóide. O quadro clí­nico e o prognóstico resultam da sobreposição das patologias.

Diagnóstico
Critérios para diagnóstico de PM/DM:

1. fraqueza muscular proximal simétrica;
2. níveis elevados de enzimas musculares;
3. alterações miopáticas na eletroneuromiogra­fia;
4. biópsia muscular com evidência de miosite;
5. rash cutâneo típico de dermatomiosite.

Para o diagnóstico de polimiosite necessitamos dos critérios de 1 a 4, enquanto para o diagnóstico de dermatopolimiosite é necessário também o critério 5. Cerca de 50 a 90% dos pacientes podem apresentar auto-anticorpos circulantes.

Diagnóstico diferencial

Devem ser diferenciadas das outras patologias que causam fraqueza muscular, podendo ou não estar associada ao aumento de enzimas musculares.

Miosite secundária a agentes infecciosos:

• viral (influenza, coxsackie vírus, HIV);
• bacteriana;
• parasitária (toxoplasmose);
• miosite da doença de Lyme;
• fúngicas.

Miosite induzida por drogas ou toxinas: cocaína, heroína, corticosteróide, estatinas, ziodovudina, penicilamina, colchicina, antimalári­cos, álcool.

Metabólicas: deficiência de carnitina, miopatias mitocondriais.
Endócrinas: hipotireoidismo, hipertireoidismo, insuficiência supra-renal, acromegalia.
Distúrbios hidreletrolíticos: hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipernatremia.
Miopatias neurológicas: esclerose lateral amiotrófica, miastenia gravis, distrofia musculares.

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O joelho é a maior articulação do corpo humano, sustenta todo o nosso peso e está sempre sujeito a sofrer lesões. Por isso é preciso cuidado na hora de praticar exercícios físicos que exigem bastante das pernas.

No Bem Estar desta sexta-feira (9), os fisioterapeutas Maria Emília Mendonça e David Costa falaram sobre os riscos de lesão e explicaram como funciona o joelho. 

Segundo a fisioterapeuta Maria Emília, é importante distribuir o esforço nas diferentes articulações. Além disso, é importante exercer uma força de reação ao solo, ou seja, não apenas ficar passivamente em pé, mas levar um pouco o peso à frente para estimular a musculatura de sustentação e não apoiar-se nos ligamentos dos joelhos.

A dor que sentimos é um sinal de defesa do corpo humano já que as articulações têm células mecanorreceptoras que avisam o cérebro quando elas estão sendo exigidas demais. A principal dica dos especialistas é não fazer exercícios físicos com dor.

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Na musculação, é indispensável a orientação profissional para não sobrecarregar a região da perna com cargas muito elevadas. Não tenha pressa para ganhar músculos, pois a sobrecarga causa o envelhecimento das articulações.

Movimentos errados, postura inadequada e falta de intervalos durante as séries pode causar diversos problemas no joelho. Os mais comuns são desgaste da cartilagem, dos meniscos, lesões nos tendões e ligamentos.

Exercícios de agachamento com as duas pernas podem forçar o ligamento, os meniscos e os tendões e a pessoa pode desenvolver tendinopatia, uma inflamação nos tendões, degeneração na cartilagem e nos meniscos. Já a cadeira extensora pode pressionar a cartilagem e também influenciar no processo de degeneração.

Carga muito pesada pode até provocar um corte no menisco, geralmente nos exercícios com agachamento de uma perna e depois a outra. Muitas vezes, há uma falha muscular durante a atividade e o peso vai todo para a região articular, sobrecarregando os ligamentos que esticam demais e se rompem.

Os flexores de joelho, que são exercícios para glúteos e músculos atrás das coxas, podem prejudicar os tendões ou inflamar a região posterior do joelho. Essa inflamação é provocada pelo líquido sinuvial, que tem a função de lubrificar a região.
 

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Agachamentos, executados em diversas formas, são exercícios importantes, muito utilizados em treinamento e reabilitação e têm sido alvo de inúmeros estudos^1-8. Entretanto, como em qualquer outro exercício, se realizado de forma incorreta ou excessiva, o agachamento pode resultar em lesões no sistema musculoesquelético, sendo o principal fator, a magnitude da força patelofemoral, que contribui na degeneração da cartilagem da patela e superfície do fêmur, podendo resultar em patologias como, por exemplo, condromalácia patelar e osteoartrite². O entendimento de como a força compressiva patelofemoral se comporta durante todo o movimento de agachamento é de fundamental importância para delinear a conduta de fisioterapeutas e professores de educação física ao prescreverem esse tipo de exercício.

É sabido que a magnitude da força patelofemoral é afetada pelo modo de como o exercício é realizado⁵ e que um aumento da flexão do joelho aumenta a força patelofemoral^9,3-5,7. Em linha com esses achados, há um conceito difundido entre profissionais de saúde que, durante o agachamento, a posição do joelho não deve ultrapassar a posição da ponta do pé na direção ântero-posterior.

Apenas dois estudos na literatura investigaram especificamente essa questão. Com uma simulação computacional, Abelbeck¹ calculou o torque hipotético de um homem (massa de 110kg) agachando em uma máquina para agachamento de movimento linear ("Smith machine") com carga de 100 kg. Sua análise foi bidimensional (somente no plano sagital) e estática (não incluiu os termos das acelerações nem a variação da força de reação do solo). Abelbeck¹ encontrou que o pico de torque no joelho foi 50% maior quando a posição relativa do joelho variava (passando da linha do pé). Fry et al.⁶ realizaram um estudo em que os sujeitos realizaram o agachamento livre com a carga de um peso corporal. Essa análise também foi bidimensional e estática. Eles encontraram que o pico de torque no joelho foi cerca de 30% maior quando o joelho passava da ponta do pé. Embora ambos os estudos tenham gerado informações relevantes, uma determinação mais acurada (como uma análise dinâmica tridimensional) da articulação do joelho durante o agachamento é factível. Em adição, ainda é desconhecido como a força patelofemoral é afetada por esta questão. A determinação destas duas variáveis mecânicas permitirá um maior entendimento do efeito do posicionamento do joelho em relação ao pé sobre a carga mecânica no joelho, o que contribuirá para elucidar como o componente mecânico está associado à possível lesão no joelho em praticantes de agachamento.

Desse modo, o objetivo deste trabalho foi investigar o efeito do posicionamento do joelho em relação ao pé sobre o torque no joelho e a força patelofemoral durante o agachamento, utilizando uma análise dinâmica tridimensional do agachamento.

MATERIAIS E MÉTODOS

Participaram deste estudo dez indivíduos (sete homens e três mulheres) com experiência mínima de três anos em agachamento livre. Nenhum dos participantes realizava o agachamento com finalidade de competição, mas sim como parte de sua rotina de exercícios resistidos. O tempo médio em que esses indivíduos praticavam o movimento analisado foi de cinco anos (mínimo de três anos e máximo de dez anos). A estatura média (± um desvio-padrão) dos indivíduos foi de 171 ± 10 cm, massa média de 68 ± 12 kg e idade média de 25 ± 5 anos. Nenhum dos participantes reportou algum tipo de lesão nos membros inferiores e todos só realizaram o experimento após assinarem um termo de consentimento de acordo com o comitê de ética local da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (protocolo nº 42).

Os indivíduos realizaram o agachamento com carga em duas condições diferentes: a) joelho não ultrapassando a linha vertical que passa pelos dedos do pé (NU); b) joelho ultrapassando essa linha vertical (U). A carga para cada indivíduo foi ajustada para equivaler a 40% de sua massa corporal. A ordem de execução foi aleatória, de tal forma que metade dos indivíduos começaram com o agachamento NU (não ultrapassando) e a outra metade com o agachamento U (ultrapassando), sendo que, em cada condição, o indivíduo deveria realizar 15 agachamentos. A posição dos pés não foi imposta, portanto os sujeitos adotaram a posição mais confortável para eles. O ritmo de execução foi controlado por um metrônomo com freqüência de 40 batidas por minuto; cada batida delimitava os extremos do movimento (máxima flexão de joelho e máxima extensão do joelho quando o sujeito estava em pé). Todos os participantes reportaram que cansaço ou fadiga foi negligenciável.

Para a análise cinemática tridimensional do agachamento, foram utilizadas cinco câmeras digitais (quatro JVC 9800 e uma JVC DRV800U, JVC Inc.), todas com freqüência de aquisição de 60 Hz. Marcas retrorefletivas foram colocadas em proeminências anatômicas nas seguintes localizações do corpo¹⁰: espinhas ilíacas ântero-superior esquerda e direita e espinhas ilíacas póstero-superior esquerda e direita, trocânter maior, epicôndilo lateral do fêmur e epicôndilo medial do fêmur, ápice da cabeça da fíbula, tuberosidade da tíbia, ápice distal do maléolo lateral e ápice distal do maléolo medial, calcâneo, cabeça do quinto metatarso, cabeça do segundo metatarso, cabeça do primeiro metatarso do membro inferior direito e porção lateral direita do tronco, na altura do processo xifóide, durante a realização da tarefa. Para minimizar os erros de medição dos dados cinemáticos, utilizou-se a técnica de calibração do sistema anatômico (CAST) proposta por Cappozzo et al.¹⁰. Para tanto, utilizaram-se dois clusters, compostos por uma placa rígida com quatro marcas, fixados no segmento, um na perna e um na coxa.

Os participantes realizaram o agachamento sobre uma plataforma de força (AMTI DAS-6, AMTI) que mensurou as componentes de força e torque exercidos pelo sujeito no solo durante o movimento. Escamilla et al.⁴ mostraram que para adultos sem lesão e experientes no movimento, a análise é similar entre os membros, portanto, somente o membro direito do sujeito esteve em contato com a plataforma durante todo o período de coleta. Para aquisição dos dados da plataforma de força foi utilizado um computador com uma placa de aquisição de dados analógico/digital de 16 bits (PCI 6033, National Instruments) e freqüência de aquisição de 60 Hz.

A digitalização das marcas foi realizada no software APAS (Ariel Inc) e a reconstrução tridimensional foi feita utilizando o algoritmo de Transformação Linear Direta implementado em uma rotina computacional no ambiente Matlab (Mathworks Inc.). Para alisamento dos dados cinemáticos, splines quínticas foram ajustadas aos dados, utilizando a função 'spaps' da toolbox Spline do Matlab. Os dados da plataforma de força foram alisados por um filtro Butterworth de 4ª ordem, passa baixa com freqüência de corte de 20Hz.

Foi determinada a posição dos eixos e planos articulares (base anatômica) como descrito por Cappozzo et al.¹⁰ para que os torques e forças fossem representados nos eixos da própria articulação. As coordenadas do centro articular do quadril foram determinadas por otimização numérica e expressas a partir do sistema de coordenada da pélvis, de forma análoga a Piazza¹¹, sendo utilizado o método proposto por Bell¹² como estimativa inicial da otimização. O centro articular do joelho foi considerado como o ponto médio entre os epicôndilos do fêmur, e o centro articular do tornozelo como sendo o ponto médio entre o maléolo lateral e medial da tíbia.

Os torques e forças internas foram determinados por meio do método de dinâmica inversa que considerou a força gravitacional sobre a barra e sobre os segmentos, a força de reação do solo e as acelerações dos segmentos. Torques positivos indicam que o torque é extensor e torques negativos, flexor. As propriedades inerciais do segmento foram calculadas de acordo com os ajustes propostos por de Leva¹³ do modelo antropométrico de Zatsiorsky et al.¹⁴. O torque na articulação do quadril foi expresso na base anatômica do joelho e não na base anatômica do quadril, pois essa última base não foi reconstruída durante a tentativa dinâmica.

O braço de alavanca do músculo quadríceps (LM, em metros) em função do ângulo do joelho (a, em graus) foi dado pela equação abaixo (Eq. 1), a qual foi obtida por um ajuste dos dados do trabalho experimental de Van Eijden et al.¹⁵. O coeficiente de determinação desse ajuste foi R² = 0,98 (p<0,0001).

Eq. 1

LM (a) = 7,69E - 8a³– 1,25E - 5a² + 2,70E - 4a + 4,58 - 2

Assim, a força do quadríceps (FQ) é determinada da seguinte forma:

Eq. 2

FQ = T_EXT/FLEX/LM

Onde T_EXT/FLEXé a componente extensora/flexora do torque no joelho.

Durante a variação articular do joelho, a patela realiza um movimento mais complexo que o de uma simples polia, fazendo com que a distância da patela ao centro articular do joelho não seja constante, variando a relação entre FQ (dada pela equação acima) e a força patelofemoral (FPF). Essa relação entre FQ e FPF pode ser determinada a partir de um ajuste dos dados do trabalho experimental de Van Eijden et al.¹⁵. A equação 3 representa a equação obtida a partir do ajuste daqueles dados. O coeficiente de determinação desse ajuste foi R² = 0,98 (p< 0,0001).

Eq. 3

K(a) =
(1,33E - 8a⁴ 2,96E - 6a³ + 1,37E - 4a² + 8,07E - 3a + 1,55E - 4)

Assim, a FPF pode ser obtida por:

Eq. 4

FPF (a) = FQ(a) ^* K(a)

As forças estudadas (força do quadríceps e força patelofemoral) foram normalizadas pelo peso corporal do indivíduo (PC), enquanto que os torques (do tornozelo, joelho e quadril) foram normalizados pelo peso corporal vezes a estatura do sujeito (PC*Estatura).

Foi utilizado o teste-t pareado com nível de significância de 0,05 para identificar diferenças entre as condições NU e U, e as variáveis estudadas foram as seguintes: ângulo do tornozelo e joelho; posição relativa do joelho (PRJ), definida como a projeção no eixo horizontal do plano sagital do vetor, determinado pela posição da marca localizada no segundo metatarso menos a posição do centro articular do joelho; torque no tornozelo, joelho e quadril, FQ e FPF. Todas as variáveis citadas, com exceção da PRJ, foram estudadas no instante em que a força compressiva era máxima.

RESULTADOS

Todos os participantes conseguiram realizar a tarefa proposta já que a posição relativa do joelho (PRJ - a posição no plano sagital da marca localizada no segundo metatarso menos a posição no plano sagital do centro articular do joelho) foi diferente entre as condições (p< 0,001). Os participantes avançaram o joelho em média 11 ± 5 cm a mais na condição U quando comparado com a condição NU.

Na Figura 1 está representado o comportamento dos ângulos do tornozelo, joelho e tronco de um participante em ambas as condições, sendo que o valor zero corresponde à posição ereta (neutra) do indivíduo. O ângulo médio entre os participantes, no instante de máxima flexão do joelho, foi de 92 ± 15º na condição NU e 78 ± 18º na condição U (p< 0,001) para o ângulo do joelho e 54 ± 11º em NU e 70 ± 12º em U (p= 0,0011) para o ângulo do tronco. Já o ângulo do tornozelo médio entre os participantes foi de 87± 6º na condição NU e 81 ± 10º na condição U, sendo encontrada uma diferença significativa (p= 0,039) entre as duas condições.

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Os picos de torques nas articulações do tornozelo, joelho e quadril foram diferentes entre as condições (respectivamente, p= 0,0016; p= 0,0011 e p= 0,046), apresentando os seguintes valores normalizados para as articulações do tornozelo, joelho e quadril respectivamente: 0,007 ± 0,027; 0,16 ± 0,02; 0,06 ± 0,03 em NU e 0,04 ± 0,04; 0,22 ± 0,05; 0,12 ± 0,06 na condição U. Na Figura 2é possível observar o comportamento dos torques articulares médios de um sujeito. Valores negativos significam torques externos flexores e valores positivos significam torques externos extensores. Nota-se que o torque no tornozelo durante a condição NU se manteve próximo a zero e que, em U, esse torque se mostrou mais flexor plantar. O torque no joelho, em ambas as condições, se mostrou extensor em todo o tempo, assim como o torque no quadril.

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Na Figura 3 está representado o comportamento da FPF de um indivíduo em ambas as condições. A FPF mostra um padrão semelhante ao encontrado para a FQ e na condição U a FPF foi maior que na condição NU.

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A força compressiva também foi normalizada pelo peso do indivíduo, sendo que, nesse caso, a força compressiva foi em média 28 ± 27% maior na condição U (p= 0,01), sendo 12 ± 3 PC em NU e 15 ± 3 PC em U.

DISCUSSÃO

Nossos resultados mostram que as duas formas de agachamento quanto à posição relativa do joelho apresentam padrões cinemáticos e cinéticos distintos nas três articulações do membro inferior e não somente na articulação do joelho. Para que os participantes realizassem o agachamento passando o joelho da linha horizontal do pé, a técnica de execução teve que ser alterada, como visto na variação dos ângulos articulares do joelho e tronco. Na condição U (onde o indivíduo ultrapassa o joelho da linha do pé) o ângulo do joelho foi menor, enquanto que o participante inclinou menos o tronco à frente para manter a projeção do centro de massa dentro da base de suporte. Na condição NU, em que o ângulo do joelho foi maior, o quadril do sujeito teve que se manter mais para trás para que o joelho não passasse a linha horizontal da ponta do pé. Para evitar a queda para trás, o participante inclinava seu tronco à frente, mantendo assim a projeção vertical do centro de massa dentro da base de suporte dos pés, o que promovia o equilíbrio do participante durante o movimento.

Forças patelofemorais (FPF) excessivas podem contribuir para lesões no joelho como condromalácia e osteoartrite⁵. A FPF foi maior (cerca de 49 ± 34%) na condição U que na condição NU, indicando uma maior carga mecânica na articulação patelofemoral quando o joelho passa da linha vertical do pé.

Não é possível uma comparação direta com os estudos de Fry⁶ e de Abelbeck¹ pelas diferenças metodológicas e por esses não terem determinado a FPF. Porém, é possível comparar os aumentos relativos do pico de torque no joelho entre esses estudos. Abelbeck¹ reportou um aumento de 66% e Fry⁶ de 30%, no pico de torque no joelho, enquanto que, no presente estudo, foi encontrado um aumento médio de 38 ± 31%.

Não passar o joelho da linha do pé diminui a força de compressão patelofemoral, podendo assim levar a uma menor solicitação mecânica dessa articulação. O torque no quadril também aumentou durante a condição em que o joelho ultrapassa o tornozelo, o que, de forma análoga, pode levar a uma maior sobrecarga lombar nesta condição.

Dessa forma, sendo a força patelofemoral maior na condição em que o joelho ultrapassa o tornozelo e que, nessa condição, parece ocorrer um maior torque na articulação do quadril, realizar o agachamento livre, com barra passando o joelho da linha do pé, não parece ser o modo mais seguro de execução desse movimento. Por outro lado, passar o joelho, ao executar o agachamento, poderia ser justificado pelo aumento da solicitação da musculatura do quadríceps durante a execução desse movimento. Porém, para esse fim, é recomendável então aumentar a carga levantada em vez de passar o joelho da linha do pé.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Abelbeck KG. Biomechanical model and evaluation of a linear motion squat type exercise. J Strength Cond Res. 2002;16: 516-24.         [ Links ]

2. Escamilla RF. Knee biomechanics of the dynamic squat exercise. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:127-41.         [ Links ]

3. Escamilla RF, Fleisig GS, Lowry TM, Barrentine SW, Andrews JR. A three-dimensional biomechanical analysis of the squat during varying stance widths. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33:984-98.         [ Links ]

4. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE, Andrews JR. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:556-69.         [ Links ]

5. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Lander JE, Barrentine SW, Andrews JR, et al. Effects of technique variations on knee biomechanics during the squat and leg press. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:1552-66.         [ Links ]

6. Fry AC, Smith JC, Schilling BK. Effect of knee position on hip and knee torques during the barbell squat. J Strength Cond Res. 2003;17:629-33.         [ Links ]

7. Reilly DT, Martens M. Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patello-femoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand. 1972;43:126-37.         [ Links ]

8. Wretenberg P, Feng Y, Arborelius UP. High- and low-bar squatting techniques during weight-training. Med Sci Sports Exerc. 1996;28:218-24.         [ Links ]

9. Cohen ZA, Roglic H, Grelsamer RP, Henry JH, Levine WN, Mow VC, et al. Patellofemoral stresses during open and closed kinetic chain exercises. An analysis using computer simulation. Am J Sports Med. 2001;29:480-7.         [ Links ]

10. Cappozzo A, Catani F, Croce UD, Leardini A. Position and orientation in space of bones during movement: anatomical frame definition and determination. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10:171-8.         [ Links ]

11. Piazza SJ, Okita N, Cavanagh PR. Accuracy of the functional method of hip joint center location: effects of limited motion and varied implementation. J Biomech. 2001;34:967-73.         [ Links ]

12. Bell AL, Pedersen DR, Brand RA. A comparison of the accuracy of several hip center location prediction methods. J Biomech. 1990;23:617-21.         [ Links ]

13. Leva P. Adjustments to Zatsiorsky-Seluyanov's segment inertia parameters. J Biomech. 1996;29:1223-30.         [ Links ]

14. Zatsiorsky MV, Seluyanov VN, Chugunova L. In vivo body segment inertial parameters determination using a gamma-scanner method. In: Berme N, Cappozzo A, editores. Biomechanics of human movement: Aplications in rehabilitation, sports and ergonomics. Worthington: Corporation; 1990. Autores: falta página inicial e final do capítulo.         [ Links ]

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