Dados divulgados pelo órgão denominado International Osteoporosis Foundation (Fundação Internacional de Osteoporose), que analisou 14 países de toda a América Latina, até o ano de 2050, revelou que o número de fraturas nos quadris, causadas pela osteoporose, deve aumentar 32%. O que já se estima é que atualmente ocorram mais de 121 mil fraturas nessa parte do corpo todos os anos no Brasil. As dores nos quadris são frequentes e podem ser até incapacitantes. Por isso, é muito importante um diagnóstico preciso para a causa dos incômodos sintomas e, assim, iniciar o tratamento correto.

Função de encaixe
Responsáveis por conectar as pernas ao tronco, essas articulações sustentam todo o corpo e são capazes de realizar uma grande amplitude de movimentos. Apesar de ser comum as pessoas usarem o termo "quadril, a forma correta de se referir a essa parte do corpo é quadris (esquerdo e direito). Isso porque cada um deles é formado pelo 'encaixe' da cabeça do fêmur, o osso da coxa, no acetábulo, cavidade da pelve (bacia), que conta também com a presença de muitos ligamentos, tendões, bursas, fáscias (tecidos que compõem os músculos) e toda musculatura ao seu redor.

Acredita-se que o maior fator de risco para a região relaciona-se à fraqueza do músculo do glúteo

Problemas mais frequentes
Quando sentir dores fortes nessa região, o indivíduo deve procurar um ortopedista para que seja realizado um exame detalhado em todo o corpo. O diagnóstico é feito por um exame clínico cuidadoso que avalia os movimentos das articulações, as dores que eles provocam e a qualidade da marcha. Após avaliação minuciosa, exames complementares são necessários, como raio X, tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear.

Confira quais são as doenças mais comuns:

BURSITE TROCANTÉRICA: bastante comum, é o resultado da inflamação da bolsa (bursa) que existe ao lado da parte superior e lateral do fêmur, e decorre do atrito de um tecido fibroso da coxa sobre o osso.

TENDINOPATIAS: é a inflamação dos tendões em torno do quadril. "Em geral, essas dores não são incapacitantes, mas limitam o paciente que sente dificuldades para as atividades diárias. Para tratar usam-se analgésicos, fisioterapia e repouso nas atividades físicas forçadas. Às vezes, infiltração de anestésicos e cortisona no local é útil", diz Ramalho.

OSTEONECROSE: ocorre quando o aporte sanguíneo para o fêmur é interrompido, o que provoca a morte de células ósseas, o colapso do osso, deformação e perda de movimentos.

DOR LOMBAR: muitos problemas de coluna podem causar dores na região do quadril, sendo que o mais comum são as hérnias de disco e a compressão do nervo isquiático (ciático).

RESSALTO NO QUADRIL: caracteriza-se por uma dor em queimação na região lateral (externa) da pelve. Acredita-se que o maior fator de risco para essa condição relaciona-se à fraqueza do músculo do glúteo. O tratamento fisioterapêutico envolve principalmente exercícios de alongamento e terapia manual focando o aumento da flexibilidade do músculo.

FRATURAS: mais comuns em pessoas idosas, geralmente ocorrem no colo do fêmur. Essas fraturas são mais frequentes em mulheres acima de 65 anos e ocorrem, normalmente, por queda, e estão relacionadas a altos índices de mortalidade. O tratamento é cirúrgico e dependerá do nível de desvio dos fragmentos ósseos. Em situações mais graves, há indicação para artroplastia total do quadril (reconstrução da região).


Como prevenir
Para evitar dores e doenças nessa região, os especialistas concordam: manter uma atividade física e praticar exercícios com regularidade é a melhor forma de preservar essa região (Veja quadro a seguir com os exercícios indicados). É importante lembrar que trabalhar toda essa musculatura com exercícios fortalece os músculos e evita lesões. O equilíbrio muscular vai proteger a articulação e contribuir para uma maior estabilidade e um melhor funcionamento. Tudo que é mais estável funciona melhor e, portando, gasta menos e se lesa menos.

Com os exercícios, a própria musculatura fica responsável por absorver parte do impacto da caminhada. A articulação fica mais estável, sobrecarregam-se menos os ligamentos e a cartilagem, poupando essa estrutura. Grande parte das lesões tratadas poderia ser evitada com a correta prevenção. Ela engloba desde a obtenção do equilíbrio muscular, a orientação sobre treinos, nutrição, vestuário e tênis, técnicas específicas, check-up, avaliação médica e exames e repouso adequado, por exemplo.

Para quem já sente muita dor, a fisioterapia é a estratégia mais indicada, pois fará que essa articulação ganhe força e mobilidade. Exercícios de fortalecimento dos músculos dos glúteos deveriam ser realizados, inicialmente, sem a descarga do peso corporal. Nessa fase, atividades aquáticas, como hidroginástica e natação, podem ser benéficas para o alívio da dor, manutenção da condição cardiorrespiratória e aumento da mobilidade do quadril.

1. Eleve a perna em direção ao teto, com o joelho estendido e o pé apontado para o alto. Evite que a pelve se mova para trás.

2. De bruços, eleve a perna, mantendo o joelho em completa extensão, e os dedos do pé apontados para fora. O músculo recrutado nesse exercício é o glúteo máximo, principal extensor e rotador lateral do quadril.

3. De lado e com a fixação de uma faixa elástica ao redor dos joelhos, posicione os joelhos e quadris em 90° e 45° de flexão, respectivamente. Nessa posição, realize o afastamento dos joelhos enquanto os pés são mantidos unidos.

4. Deve haver uma inclinação anterior do tronco, sem deixar o joelho deslocar-se para dentro e para frente. Em uma fase avançada, use uma faixa elástica para aplicar força na região.

5. Com os pés distanciados e os joelhos posicionados (flexionados), faça o movimento com inclinação do tronco, sem deixar o joelho deslocar-se para dentro e para frente. A faixa elástica pode ajudar a aplicar a mesma força do exercício ante

    Dois estudos verificaram o efeito da fisioterapia em variáveis respiratórias: um realizou estudo de caso através de alongamentos gerais para MMSS e coluna cervical, recursos terapêuticos manuais e hidroterapia associada à cinesioterapia respiratória. Os resultados indicaram melhora dos volumes, fluxos e capacidades respiratórias9; outro utilizou três grupos, um grupo controle composto por pacientes saudáveis e sem queimaduras, e dois que envolveram pacientes com lesões de queimaduras: um grupo que recebeu um programa de exercícios individualizado e estruturado e um grupo que recebeu um programa de reabilitação não estruturado e não individualizado. A função pulmonar do grupo controle foi normal e não houve diferença entre os dois grupos de pacientes queimados. No entanto, a função pulmonar estava diminuída quando comparado o grupo controle com os grupos de pacientes queimados. Houve um melhora significativa no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹), na capacidade vital forçada (CVF) e na ventilação voluntária máxima (MVV) no grupo que recebeu o programa de exercícios estruturado e individualizado. Esse aumento na MVV sugere melhora na resistência dos músculos respiratórios e como um indicador de resistência muscular é sustentado por um aumento da tolerância ao exercício: o aumento significativo do tempo do teste de esteira e do pico de VO2 após o programa de exercícios indica maior capacidade cardiovascular¹⁶.

Introdução

A rigidez passiva apresentada por músculos, tendões, ligamentos e fáscias é uma propriedade mecânica relacionada com a resistência que esses tecidos oferecem à deformação na ausência de atividade contrátil, sendo representada graficamente pela inclinação da curva tensão-deformação (1). A área abaixo dessa curva representa a quantidade de energia que o tecido é capaz de absorver antes de atingir o seu ponto de ruptura (1, 2). Quanto maior essa área, maior será o potencial do tecido de absorver energia e, portanto, menor sua susceptibilidade à lesão (2-4). Além da influência da rigidez na capacidade de um músculo absorver energia, essa propriedade passiva também pode influenciar a estabilidade de uma articulação contra a ação de perturbações externas (5). Loram et al. (5) concluíram que 70 a 100% da rigidez do tornozelo necessária para manutenção da estabilidade durante a postura ortostática é conferida pelos componentes passivos dessa articulação. Além disso, a rigidez do tendão pode influenciar a trasmissão de energia do músculo para o osso e, consequentemente, a velocidade de desenvolvimento da força muscular (6). Portanto, a rigidez passiva apresentada pelos tecidos biológicos está relacionada à quantidade de energia que essas estruturas são capazes de absorver, à estabilidade articular e à capacidade de transferência de energia entre os tecidos.

 Alterações nos níveis de rigidez tecidual passiva têm sido associadas à ocorrência de disfunções de movimento e ao desenvolvimento de lesões no sistema musculoesquelético (7-12). Tecidos com baixos níveis de rigidez deformam-se em grande quantidade diante da aplicação de uma força externa de pequena magnitude, absorvendo pouca quantidade de energia e permitindo uma movimentação articular excessiva (13). Williams et al. (9) demonstraram que corredores com baixos níveis de rigidez dos membros inferiores apresentam maior incidência de lesão em tecidos moles do que aqueles com maiores níveis de rigidez. Em contrapartida, um tecido com rigidez excessiva também possui uma habilidade limitada de absorver energia, uma vez que sofre pouca deformação e, consequentemente, apresenta uma pequena área abaixo da curva tensão-deformação (13). Essa baixa capacidade em absorver energia pode favorecer a transferência de grande quantidade de energia para tecidos adjacentes, predispondo-os a um maior risco de lesões (8, 9, 13). Williams et al. (9) evidenciaram que corredores com rigidez muito elevada dos membros inferiores apresentam maior incidência de fraturas por estresse do que indivíduos com menores níveis de rigidez. Considerando a relação entre níveis excessivos e reduzidos de rigidez tecidual e o consequente desenvolvimento de lesões do sistema musculoesquelético, a prevenção e o tratamento dessas lesões devem envolver a utilização de técnicas com o intuito de promover mudanças na rigidez de tecidos biológicos (8, 13, 14).

A rigidez tecidual é dependente das dimensões físicas (área de secção transversa e comprimento tecidual) (4, 15, 16) e da composição dos tecidos biológicos (7, 16-20). Estratégias de intervenção capazes de alterar qualquer um desses fatores podem gerar mudanças na rigidez tecidual (7, 14, 16). O fortalecimento e o alongamento são técnicas frequentemente utilizadas na tentativa de modificar os níveis de rigidez, mas os efeitos dessas técnicas na rigidez tecidual ainda são controversos (21-23). Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão crítica da literatura para investigar os efeitos, a longo prazo, de técnicas de fortalecimento e alongamento sobre a rigidez tecidual passiva. Com o intuito de alcançar um amplo entendimento sobre os efeitos dessas técnicas, optou-se por analisar as evidências obtidas tanto em seres humanos quanto em cobaias.

Materiais e métodos

Foi realizada consulta aos bancos de dados National Library of Medicine (Medline), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro) no período de outubro de 2009 a outubro de 2010. Foram utilizadas na busca as seguintes palavras-chave: rigidez (stiffness), resistência passiva (passive resistance), flexibilidade (flexibility), exercícios de alongamento muscular (muscle stretching exercises) e treinamento de resistência (resistance training).

Os critérios de inclusão foram: (a) estudos realizados em animais ou humanos que investigaram o efeito dos exercícios de alongamento e/ou fortalecimento sobre a rigidez tecidual passiva; (b) estudos classificados como experimentais ou quase-experimentais; e (c) estudos publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol. As buscas foram realizadas sem limite de data, uma vez que artigos clássicos do tema foram publicados nas décadas de 60 e 80. Além disso, não houve restrição em relação à presença de patologias neuromusculoesqueléticas e à faixa etária dos voluntários e/ou cobaias.

Os critérios de exclusão foram: (a) estudos que investigaram apenas o efeito agudo dos exercícios de fortalecimento e alongamento sobre a rigidez e (b) estudos que não realizaram a medida direta de rigidez passiva e utilizaram a amplitude de movimento (ADM) articular passiva como desfecho para inferir sobre rigidez. Destaca-se que as listas de referências dos artigos selecionados foram avaliadas para obtenção de estudos adicionais.

Resultados

Foram selecionados 20 estudos (8 em animais e 12 em humanos) que investigaram o efeito de programas de fortalecimento sobre a rigidez passiva de músculos, do complexo tendão-aponeurose e/ou da articulação. Informações sobre os métodos e os resultados desses estudos encontram-se no Quadro 1. Em relação ao efeito de programas de alongamento sobre a rigidez passiva de músculos e articulações, foram selecionados 13 estudos (4 em animais e 9 em humanos). Os métodos e os resultados desses estudos estão descritos na Quadro 2.

Discussão

Fortalecimento muscular

Os resultados desta revisão demonstram que programas de fortalecimento muscular foram capazes de alterar a rigidez passiva de músculos e articulações devido à ocorrência de remodelação tecidual (20, 24-30). Estudos evidenciaram um aumento na rigidez muscular passiva de animais após 4 a 15 semanas de programas de treinamento intensivo de corrida ou salto (20, 24, 25, 27). Além disso, estudos em humanos também identificaram um aumento na rigidez articular passiva após 7 a 48 semanas de exercícios de fortalecimento isotônico, isométrico ou excêntrico, utilizando cargas de alta intensidade (superior a 75% de uma repetição máxima) (26, 28-30). O principal mecanismo responsável por essa alteração da rigidez após a realização de programas de fortalecimento ainda é incerto.

Ducomps et al. (27) atribuíram o aumento da rigidez a uma maior concentração de colágeno no tecido conectivo ao redor do músculo, evidenciando uma correlação superior a 72% entre a concentração de colágeno e o nível de rigidez muscular. Por outro lado, Muniz et al. (24) atribuíram a alteração nos níveis de rigidez à mudança na quantidade relativa de proteínas e colágeno e à reorganização das proteínas miofibrilares. Além disso, alterações de rigidez poderiam ser explicadas pelo aumento na área de secção transversa de músculos que são submetidos a programas de treinamento resistido com duração de seis a oito semanas (31, 32).

Estudos que investigaram a relação entre a rigidez passiva da unidade musculotendínea e a área de secção transversa do músculo demonstram uma relação linear positiva entre essas variáveis com um coeficiente de correlação superior a 75% (4, 15). Dessa forma, grande parte dos artigos analisados demonstrou que programas de fortalecimento muscular são capazes de aumentar os níveis de rigidez passiva tanto em animais quanto em humanos por meio de diferentes mecanismos.

De acordo com a literatura pesquisada, apenas dois estudos (21, 26) não identificaram aumento na rigidez passiva articular após treinamento de força. Ocarino et al. (26) evidenciaram ausência de diferença significativa na rigidez do cotovelo após treinamento de resistência dos flexores de cotovelo na amplitude final do movimento de flexão. Esses autores sugeriram que o volume de trabalho muscular imposto nesse treinamento não foi capaz de promover a hipertrofia necessária para alterar a rigidez articular, mesmo utilizando carga de alta intensidade. Em contrapartida, quando o treinamento de hipertrofia foi realizado em amplitude completa de movimento, esse treino foi um estímulo suficiente para o aumento significativo da rigidez do cotovelo.

Vaz et al. (21) também não identificaram alteração na rigidez passiva do punho de crianças com paralisia cerebral após a realização de exercícios resistidos e eletroestimulação dos flexores e extensores de punho. Isso ocorreu porque, segundo os autores, músculos de crianças com paralisia cerebral necessitam, possivelmente, de protocolos de intervenção mais agressivos para produzir alterações na rigidez, uma vez que a musculatura dessa população apresenta alterações histológicas severas. Além disso, a intensidade da carga do exercício não foi definida de maneira objetiva, mas sim de acordo com a tolerância do indivíduo, o que pode ter interferido na ausência de ganho significativo na rigidez do punho das crianças com paralisia cerebral. Esses estudos permitiram observar que a modificação da rigidez articular requer protocolos de intervenção de alta intensidade e grande volume de trabalho muscular.

Estudos também investigaram a influência de programas de fortalecimento sobre a rigidez passiva isolada do complexo tendão-aponeurose, utilizando imagens de ultrassonografia (6). Foram evidenciados aumentos da rigidez do complexo tendão-aponeurose do joelho após 9 a 14 semanas de fortalecimento isométrico ou isotônico dos extensores de joelho em adultos jovens e idosos (6, 30, 33, 34). O aumento da rigidez de tendões da região do tornozelo e pé também foi reportado em estudos com animais após treinamento de corrida em esteira por período de 6 a 12 meses (35-37). O aumento do diâmetro e da densidade das fibras de colágeno, bem como alterações de sua forma ondular (crimp form), são alguns mecanismos sugeridos para explicar o aumento da rigidez do tendão-aponeurose (38). Além disso, parece que a adaptação do complexo tendão-aponeurose ocorre primariamente na aponeurose muscular, uma vez que a taxa metabólica do colágeno muscular é maior do que a do colágeno do tendão (39).

Um estudo demonstrou que a rigidez do complexo tendão-aponeurose de indivíduos jovens aumentou significativamente após 3 a 12 semanas de treinamento de força, enquanto a rigidez isolada do tendão não foi alterada (33). O aumento da área de secção transversa dos tendões é outro mecanismo sugerido para explicar a alteração da rigidez. Embora alguns estudos demonstrem que a área de secção transversa dos tendões não aumenta após um programa de fortalecimento (6, 40-42), Kongsgaard et al. (43) observaram aumento na área de secção transversa do tendão patelar após treinamento de força de alta intensidade. Além disso, um estudo transversal demonstrou que a área de secção transversa do tendão de Aquiles de corredores é maior do que a de indivíduos sedentários (44). Assim, há evidências de que programas de fortalecimento muscular são capazes de aumentar a rigidez passiva do complexo tendão-aponeurose; no entanto, o mecanismo responsável por esse aumento ainda é incerto.

Embora a maioria dos estudos demonstre que programas de fortalecimento promovem mudanças significativas na rigidez do complexo tendão-aponeurose, três estudos não identificaram esse efeito após exercício de fortalecimento excêntrico dos flexores plantares (23) ou treino de corrida (42, 45). Mahieu et. al. (23) atribuíram a ausência de efeito significativo sobre a rigidez do tendão ao uso de carga relativamente baixa, à não progressão dessa carga e ao curto tempo de intervenção. Já o treino de corrida realizado nos outros estudos (42, 45) não pode ser considerado um fortalecimento específico de flexores plantares. Além disso, a ausência de progressão da intensidade da corrida (45), a falta de controle dessa intensidade (42) e o curto período de prática diária da corrida (45) são alguns dos fatores que podem justificar a ausência de efeito dos programas de intervenção utilizados nesses estudos. Dessa forma, a utilização de cargas elevadas, a progressão da intensidade da carga e um tempo mínimo de nove semanas de intervenção parecem ser necessários para que seja observado aumento do nível de rigidez do complexo tendão-aponeurose.

Além de apontar que o fortalecimento muscular é capaz de aumentar a rigidez dos músculos e do complexo tendão-aponeurose, alguns estudos têm proposto que o fortalecimento isotônico em posição alongada pode diminuir a rigidez muscular devido à adição de sarcômeros em série e ao consequente aumento do comprimento muscular (46). Segundo Herbert (7), estimular o músculo a trabalhar em posições alongadas pode aumentar o seu número de sarcômeros em série. No entanto, não existem evidências suficientes que permitam confirmar essa hipótese. A literatura sugere, ainda, que o treinamento de força excêntrica é capaz de aumentar o número de sarcômeros em série (23, 47, 48), o que também poderia repercutir em uma diminuição da rigidez muscular.

Um estudo recente identificou diminuição do pico de torque de resistência passiva de dorsiflexão após programas de treinamento excêntrico de flexores plantares em amplitude completa contra a resistência da massa corporal total durante toda a intervenção. O mesmo estudo ainda sugeriu que esse programa é capaz de alterar as características estruturais do tecido, aumentando o número de sarcômeros em série e diminuindo a rigidez articular (23). No entanto, Koh et al. (49) não evidenciaram aumento do número de sarcômeros em séries no músculo tibial anterior de ratos submetidos a 12 semanas de treinamento excêntrico com carga de intensidade alta. Assim, estudos adicionais são necessários para determinar se o fortalecimento em posição alongada e/ou o treino de força excêntrica em toda a amplitude são capazes de modificar a rigidez tecidual e se existe influência da intensidade da carga nesse processo.

Alongamento muscular

O alongamento é comumente utilizado com o objetivo de aumentar o comprimento muscular e, consequentemente, diminuir a rigidez tecidual (50, 51). A maioria dos estudos utiliza a ADM como variável de desfecho após programas de alongamento (22, 51, 52). No entanto, essa medida não é capaz de captar as mudanças estruturais nos tecidos, visto que aumentos na ADM podem ocorrer devido ao efeito viscoelástico do tecido (53, 54) e ao aumento da tolerância ao alongamento (51, 52, 55). Com o intuito de investigar as alterações estruturais após um treino de alongamento, estudos (50, 52, 53) têm realizado a medida do torque passivo de resistência em associação com a amplitude de movimento, utilizando o dinamômetro isocinético.

Alguns estudos (22, 53) têm realizado ainda a medida do torque passivo de resistência no dinamômetro combinado com a ultrassonografia, objetivando identificar modificações nas características mecânicas dos tendões. Além disso, pesquisas realizadas com animais buscam evidenciar se o alongamento é capaz de aumentar o número de sarcômeros em série e, consequentemente, reduzir a rigidez tecidual (56-58).  Assim, diferentes metodologias têm sido utilizadas para investigar a eficácia de técnicas de alongamento sobre as características estruturais dos tecidos.

Programas de alongamento estático envolvendo protocolos de até cinco repetições de 45 segundos de sustentação realizados em períodos de três a seis semanas não foram eficazes em modificar a rigidez tecidual passiva (51, 52, 59, 60). Chan et al. (60) evidenciaram aumento da ADM passiva do joelho associado ao aumento do torque passivo de resistência na ADM final do joelho após um programa de alongamento realizado por quatro semanas, o que sugere uma ausência de modificação estrutural no tecido. Os autores justificam que o aumento na ADM foi observado devido a uma maior tolerância dos indivíduos ao alongamento. No entanto, o mesmo programa de alongamento realizado ao longo de oito semanas foi capaz de aumentar a ADM passiva de joelho sem um concomitante aumento do torque passivo de resistência, o que é indicativo de redução da rigidez passiva de isquiossurais nesses indivíduos.

Outro estudo que realizou um programa de alongamento de isquiossurais durante oito semanas não evidenciou alteração das características estruturais do tecido (46). Porém, nesse estudo, o alongamento foi realizado apenas três vezes por semana, o que pode ter sido um tempo insuficiente para repercutir em modificações estruturais do tecido. Além disso, um programa de alongamento de flexores plantares realizado três vezes ao dia ao longo de todos os dias da semana também foi eficaz em reduzir a rigidez passiva do tornozelo após três semanas de intervenção (53). Dessa forma, para que o alongamento possa resultar em diminuição da rigidez, programas de longa duração e/ou alta frequência de realização parecem necessários. Como demonstrado em estudos anteriores (18, 61), a manutenção do alongamento por período prolongado, com emprego de imobilização, parece ser capaz de aumentar o número de sarcômeros em série e o comprimento muscular.

Pesquisas realizadas em animais investigaram a influência de programas de alongamento de diferentes durações e frequências sobre o número de sarcômeros em série do músculo sóleo (56-58, 62). Esses estudos pesquisaram o efeito do alongamento estático realizado em músculos imobilizados na posição encurtada, ou seja, com tendência a tornarem-se mais rígidos. Nesses estudos, um alongamento mantido por no mínimo 40 minutos e realizado pelo menos duas vezes por semana foi requerido para aumentar o número de sarcômeros em série – cabe o esclarecimento de que o protocolo de 40 minutos foi efetivo apenas em músculos não imobilizados. Para que o efeito do alongamento sobre músculos imobilizados em posição encurtada fosse verificado, protocolos de maior duração (uma ou duas horas) e maior frequência de realização (sete vezes por semana) foram necessários (56).

A eficácia da técnica de alongamento contrai-relaxa em alterar a rigidez passiva também foi investigada nas articulações do tornozelo (50) e joelho (55). Toft et al. (50) observaram diminuição da rigidez do tornozelo após a realização do alongamento contrai-relaxa em flexores plantares de atletas saudáveis. Em contrapartida, Halbertsma et al. (55) aplicaram a mesma técnica sobre os isquiossurais com resultados satisfatórios para redução de rigidez do joelho. Esse resultado pode ser justificado pelas diferentes musculaturas investigadas e pelo fato de que os indivíduos do estudo de Halbertsma et al. (55) apresentavam encurtamento importante de isquiossurais. Assim, como evidenciado no músculo sóleo de animais, é possível que protocolos mais severos sejam necessários para alterar a estrutura de tecidos com rigidez alta.

Mahieu et al. (22) compararam o efeito dos alongamentos estático e balístico sobre as propriedades passivas do tornozelo e sobre a rigidez passiva do tendão de Aquiles. Esses autores sugeriram redução na rigidez articular passiva do tornozelo após seis semanas de alongamento estático e ausência de mudança significativa na rigidez do tornozelo após programa de alongamento balístico. Segundo esses autores, é necessário que a força aplicada durante o alongamento seja contínua para que ocorra alteração na rigidez articular passiva. No entanto, as modificações da rigidez articular foram inferidas a partir da medida do pico de torque de resistência passiva em amplitude padronizada e não de forma direta. Ainda, esse estudo evidenciou diminuição da rigidez passiva do tendão de Aquiles apenas após o programa de alongamento balístico. A explicação para esse fato não é clara, mas pode estar relacionada à diferença do efeito dos alongamentos estático e balístico sobre os elementos contráteis e elásticos (22). Talvez, o efeito do alongamento balístico sobre a rigidez do tendão esteja relacionado à atividade muscular que ocorre durante esse alongamento.

Considerações finais

As evidências encontradas na literatura sugerem, em sua maioria, que exercícios de fortalecimento isotônico, isométrico ou excêntrico de alta intensidade são capazes de aumentar os níveis de rigidez passiva de músculos, tendões e articulações tanto em animais quanto em humanos. O aumento da área de secção transversa e modificações na composição dos tecidos são alguns dos mecanismos responsáveis pelo aumento da rigidez, sendo que esses mecanismos podem atuar simultaneamente durante o processo de remodelação tecidual. Além disso, ainda não está claro se o mecanismo responsável pela alteração da rigidez irá depender ou não do tipo de contração muscular realizada.

Em relação às técnicas direcionadas para redução da rigidez, o treino de força excêntrica com carga moderada realizado em toda a amplitude de movimento articular e o fortalecimento em posição alongada são sugeridos. No entanto, não há evidência suficiente na literatura acerca do efeito dessas técnicas sobre a rigidez tecidual. Além disso, programas de alongamento estático ou do tipo contrai-relaxa parecem eficazes em reduzir a rigidez tecidual passiva quando realizados com a aplicação de protocolos de longa duração e/ou alta frequência. Estudos adicionais devem investigar o efeito de protocolos de alongamento de maior duração em humanos, no qual a amplitude adquirida seja posteriormente utilizada pelos indivíduos em suas atividades diárias.

Os diversos estudos analisados realizaram as medidas da rigidez passiva de maneiras distintas. Alguns estudos em humanos calcularam a rigidez articular como a variação do torque de resistência articular em uma determinada amplitude (21, 22, 28, 50), enquanto outros mediram essa propriedade pela oscilação rítmica do segmento corporal, assumindo o comportamento semelhante ao modelo de pêndulo massa-mola para cálculo do nível de rigidez (26). A maioria das pesquisas em humanos, portanto, registrou rigidez articular, que é conferida pelos tecidos que cruzam a articulação. No entanto, as pesquisas realizadas em animas foram capazes de determinar a rigidez isolada do tecido muscular a partir da medida direta da variação da força de resistência aplicada nesse tecido (24, 25, 27).

Ademais, alguns autores mediram a rigidez do complexo tendão-aponeurose utilizando imagens de ultrassonografia durante a medida do torque de resistência à movimentação (6, 41). A presença desses diferentes métodos de mensuração impossibilitou a comparação dos resultados em relação à magnitude de aumento ou diminuição da rigidez tecidual. Assim, não foi possível saber qual dos diferentes protocolos de intervenção utilizados foi mais eficaz em alterar a rigidez tecidual.

Além dos diferentes métodos de mensuração da rigidez tecidual utilizados nos estudos, o corpo de conhecimento atual sobre o tema inviabiliza a realização de uma revisão sistemática da literatura que inclua apenas Ensaios Clínicos Aleatorizados. A opção por realizar uma revisão crítica da literatura incluindo também estudos em animais permitiu investigar tanto o efeito dos exercícios de fortalecimento e alongamento sobre a rigidez tecidual passiva quanto as alterações histológicas responsáveis por esse efeito.

Esta revisão da literatura identificou alguns protocolos de fortalecimento e alongamento eficazes em alterar a rigidez tecidual passiva. A literatura sugere a relação da rigidez com a estabilidade articular, a capacidade de transferência de energia entre os segmentos corporais, a postura e os padrões de movimento (5, 8, 13). A maioria dos estudos analisados não investiga se as modificações na rigidez resultantes dos programas de fortalecimento e alongamento são capazes de alterar algum desses fatores. Dessa forma, estudos futuros podem investigar o efeito da modificação da rigidez tecidual sobre a postura, a estabilidade articular e os padrões de movimento.

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Não importa onde será sua folia: na praia, no interior ou na cidade, antes de vestir o abadá vale seguir algumas dicas para não estragar seu Carnaval.

Wilson Pedrosa/AE

Cuidado com a hidratação nos dias de muito calor e excesso de atividade física

Evite a desidratação

Nestes dias de muito calor e muita atividade física, é preciso atenção redobrada à hidratação. Beba muita água e bebidas como água de coco e sucos de frutas, para repor a perda de líquido. "Nessa época, até os isotônicos industrializados estão liberados", indica a nutricionista Mariana Del Bosco. É bom lembrar que, fora do Carnaval, essas bebidas esportivas não devem ser consumidas com frequência, já que o alto teor de sódio pode ocasionar aumento da pressão arterial.

Outra dica: evite os refrigerantes e outras opções gasosas. "Esse tipo de bebida aumenta a irritação no estômago", explica o clínico geral Paulo Olzon, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). "Prefira os sucos naturais", recomenda.

Atenção ao que você come

Evite longos períodos sem se alimentar. "Você corre o risco ter uma queda de pressão e passar mal", alerta a nutricionista Mariana Del Bosco. Nesta época, casos de hipoglicemia por falta de comida são bem comuns. "Tenha sempre algo por perto, como uma bolachinha, para conseguir repor os nutrientes perdidos no suor", diz ela.

Mas preste atenção na hora de escolher onde comer, tanto no tipo de alimento, quanto na limpeza do local. Em dias de festa, principalmente na praia e em cidades menores, é fácil encontrar várias barracas e quiosques que oferecem lanches e pratos rápidos e práticos. A falta de higiene pode causar intoxicação alimentar, que leva a diarreia e vômitos. Deixe de lado os ingredientes que estragam facilmente, como a maionese.

Se você não abre mão da comidinha caseira, cuidado com a quentinha também. "Há riscos de contaminação, já que os alimentos estarão fora da geladeira e não poderão ser armazenados corretamente", explica Mariana. Por isso, prefira barras de cereal, frutas, biscoitos integrais e  frutas secas, como castanhas e nozes.

Outra opção é consumir picolés de fruta, que espantam o calor e hidratam o organismo.

Álcool, o velho vilão

Ninguém aqui vai proibir uma cervejinha. O problema, como sempre, é o abuso. Além de garantir uma bela ressaca, o excesso de álcool provoca desidratação. "Por isso é sempre bom tomar água entre uma bebida e outra", indica Paulo Olzon.

Quer tomar vários tipos de bebida? "Não há comprovação científica de que misturar diferentes bebidas faz mal à saúde. O que conta mesmo é a quantidade ingerida", frisa ele. Outra vez: evite o excesso.

Merecido descanso

A maior parte das pessoas dorme pouco, e mal, durante os dias de folia - e se esquece que isso é vital para manter o pique. "Respeite seus limites e descanse. Esse é o melhor remédio para curar a estafa e também a ressaca", ensina Paulo Olzon. Um repouso de 6 a 8 horas é suficiente para recuperar as energias gastas na folia.

E nada de abusar de estimulantes como café e o famoso pó de guaraná. "Muitas doses de bebidas estimulantes com cafeína podem ocasionar aceleração cardíaca", alerta Paulo Olzon.

Cuidado com a audição

No carnaval, a música é tocada a altos brados na avenida, em festas e principalmente nos trios elétricos. Apesar de divertido, o ambiente muito ruidoso pode ser prejudicial. Quanto expostos a uma intensidade muita alta de som, cerca de 110 a 120 decibéis, podemos perder audição em questão de minutos."A pessoa não necessariamente vai ficar surda de uma vez, mas pode sim perder um pouco da audição devido ao som muito alto", alerta Ektor Onishi, otorrinolaringologista da Unifesp.

Segundo o especialista, o primeiro sinal de abuso é sentir um zumbido forte nos ouvidos. "Em geral, a lesão ocorrida é pequena, mas irreversível. O ideal é não se expor novamente, pois, ainda que não seja notada logo, essa perda de audição vai aparecer no futuro", diz.

A dica é evitar ficar perto das caixas de som e, se possível, tentar ir para longe do ambiente com ruído a cada meia hora. Isso também vale para quem é frequentador assíduo de baladas e festas. Já no carnaval, outra opção é usar protetores auriculares para proteger os ouvidos.

Sexo seguro

Todo mundo está careca de ouvir - mas tem gente que ainda esquece o velho conselho: use camisinha. Não à toa nesta época sempre crescem os casos de DSTs - as doenças sexualmente transmissíveis.

E aqui não se trata só de evitar a aids, a mais temida delas. "Muita gente se arrisca porque não sabe a gravidade de doenças como gonorreia, sífilis e HPV, além da aids, claro", lembra Paulo Olzon.

A terapia a laser de baixa intensidade (LBI) vem sendo investigada e utilizada clinicamente há mais de 30 anos, o que justifica o crescente interesse pelos efeitos do laser e a significativa quantidade de publicações científicas encontradas na literatura mundial^1-3. Portanto, faz-se necessário que o usuário do equipamento tenha um conhecimento dos princípios físicos e bioquímicos para um melhor aproveitamento dos seus recursos.

Os equipamentos de LBI podem ter saída tanto pulsada quanto contínua, e os comprimentos de ondas mais comumente utilizados na sua prática variam de 630 nm a 1300 nm, incluindo, dessa forma, espectros de luz visível e não-visível (infravermelho)¹.

Segundo estudos realizados in vitro, os efeitos da luz ativam mecanismos de controle metabólico celular. Esses mecanismos envolvem aceleração da cadeia de transporte de elétrons, aumento da síntese de adenosina trifosfato (ATP) e redução do pH intracelular. Essas reações formam as bases dos efeitos de LBI^4-6.

Estudos laboratoriais, realizados na sua maioria em animais, expõem fortes evidências de que o LBI tem capacidade de modular processos inflamatórios e aliviar quadros álgicos agudos desencadeados por lesões em tecidos moles. Essa atuação pode ocorrer por meio da diminuição da condução nervosa, liberação de opióides endógenos, aumento da angiogênese e consequentemente da microcirculação local^7,8. Além disso, teria efeitos inibitórios da liberação de prostaglandinas, níveis de citocinas, da cicloxigenase (Cox2) bem como efeitos de aceleração da proliferação celular, síntese de colágeno e reparo tecidual^9,10.

No entanto, vários pontos ainda precisam ser esclarecidos e padronizados para uma utilização segura e eficaz. Alguns desses tópicos se relacionam ao tipo de LBI, comprimento de onda e dose empregada, que podem alterar os efeitos desejados durante a aplicação de tal recurso¹.

De acordo com Fukuda e Malfatti¹¹, muitos terapeutas e pesquisadores têm-se baseado na definição da dose do laser pela densidade energética ou fluência (ΔE), porém a grande variedade de equipamentos de LBI pode levar a diferença nos resultados terapêuticos encontrados por fornecerem parâmetros que variam de acordo com o fabricante. Dessa maneira, há uma dificuldade ainda maior em relação à reprodutibilidade clínica dessas pesquisas, pois, ao se utilizarem os mesmos valores em diferentes equipamentos, diferenças na energia total emitida ao tecido podem ser encontradas.

Outros aspectos importantes na variabilidade dos resultados clínicos e na qualidade dos tratamentos propostos são as falhas eletrotécnicas dos equipamentos de LBI, assim como a quantidade de energia que está sendo fornecida ao tecido. Ainda não há uma grande preocupação por parte dos terapeutas e fabricantes sobre a frequência com que esses equipamentos devem ser submetidos a serviços de calibragem e aferição^12-14.

Pensando nisso, o objetivo deste estudo foi analisar a potência média real (PmR) dos equipamentos de LBI e as doses terapêuticas aplicadas durante a utilização clínica desse recurso em clínicas, consultórios, ambulatórios, universidades e hospitais situados na região da Grande São Paulo.

Materiais e métodos

Levantamento dos equipamentos de LBI

Este foi um estudo de aferição de equipamentos de LBI utilizados em clínicas, consultórios, ambulatórios, universidades e hospitais com o serviço de Fisioterapia na região da Grande São Paulo. Em princípio, 261 estabelecimentos foram localizados por meio de livretos de convênios, sites de busca na internet e conhecimentos pessoais dos avaliadores, sendo eles contactados por telefone ou visita pessoal. Apenas 140 possuíam equipamentos de LBI, sendo que 52 não puderam ser avaliados por falta de permissão do responsável ou porque o equipamento estava em manutenção.

Nos 88 estabelecimentos onde foram realizadas as análises, 127 equipamentos foram encontrados, sendo 60 selecionados para avaliação por terem sua forma de emissão contínua. Eles foram divididos em sete marcas (seis nacionais e um importado) sendo 11 modelos diferentes. Além disso, 13 equipamentos apresentavam laser vermelho (oito equipamentos com comprimento de onda de 660 nm e cinco equipamentos com 670 nm) e 47 infravermelho (dez com comprimento de onda de 808 nm, 26 com 830 nm e 11 com 850 nm) (Figura 1).

Foram incluídos na análise os equipamentos de LBI em totais condições de uso, com tempo mínimo de utilização de três meses e que estivessem sendo utilizados na abrangência da Fisioterapia.

Questionário

Para a coleta dos dados, foi elaborado um questionário para ser respondido antes dos procedimentos, contemplando informações do equipamento como: marca, modelo, cor do laser, potência média fornecida pelo fabricante (PmF) e comprimento de onda. Também foram elaboradas questões direcionadas ao principal operador do LBI, como: principal efeito terapêutico pretendido em suas aplicações, dose programada para alcançar tal finalidade¹⁵, informações quanto ao conhecimento da necessidade de aferição e se os mesmos já haviam sido submetidos à manutenção e calibragem. As in-formações foram coletadas dos manuais de operação dos res-pectivos equipamentos; porém, para aquelas não encontradas, realizou-se também contato telefônico e/ou por internet com as empresas responsáveis.

Procedimentos

Antes da coleta dos dados, foi entregue ao responsável pelo equipamento um termo de consentimento livre e esclarecido, contemplando a ausência de riscos físicos ao equipamento, danos morais ou despesas aos responsáveis.

A aferição da PmR foi realizada por meio de um potenciômetro (Lasercheck - Coherent) que, previamente ao estudo, foi calibrado pelo fabricante, sendo fornecido um certificado de acurácia de +/- 5%. Ele possui uma faixa de abrangência entre 400 e 1064 nm de comprimento de onda e destina-se à avaliação de equipamentos de emissão contínua. Esse aferidor possui uma lente protetora utilizada em equipamentos com uma PmF acima de 10 mW. Abaixo desse nível, a lente protetora era mantida aberta, segundo instruções do fabricante.

Padronizou-se que todos os equipamentos seriam analisados de duas maneiras: a primeira, imediatamente ligados (desaquecidos), e a segunda, após 10 minutos de utilização (aquecidos). Foram realizadas três análises para o equipamento aquecido e três para o equipamento desaquecido, calculando-se a média para cada condição. Também foi feita a limpeza da lente da caneta emissora com uma gaze descartável e um cotonete umedecidos em álcool etílico hidratado, e procurou-se realizar a análise em um local com menor claridade possível para evitar interferência luminosa.

Para o início da análise, a dose foi programada de duas maneiras, devido ao fato de os equipamentos possuírem formas de emissão diferentes (densidade de energia e energia final). Com isso, salienta-se que a diferença na forma de emissão não interferiu na coleta dos dados, já que o parâmetro analisado foi a PmR do equipamento em comparação com a PmF. Sendo assim, após execução do projeto-piloto, padronizou-se como parâmetro a dose de 4 J ou 4 J/cm², dependendo da forma de emissão de cada equipamento.

Em seguida, o potenciômetro foi ajustado quanto ao com-primento de onda referente a cada equipamento, e a caneta emissora era acoplada em um ângulo de 90º, sendo realizado o disparo e simultaneamente ligado o potenciômetro, o qual fornecia a PmR emitida pelo LBI (Figura 2).

Esses valores de PmR foram também enquadrados nas nor-mas vigentes da Associação Brasileira de Normas e Técnicas (ABNT), que permite uma variação na saída dos equipamentos de, no máximo, 20%^12-14.

Projeto-piloto

Foi realizado um estudo prévio para padronizar a dose a ser aferida em todos os equipamentos. Diferentes doses de energia foram testadas (2, 4 e 6 J) em um mesmo equipamento de LBI com PmF igual a 100 mW e comprimento de onda de 808 nm.

Após análise dos dados, não foi encontrada diferença significativa na PmF aferida nas doses descritas (P=0,2). Portanto, para aferição da PmR, padronizou-se utilizar dose de energia de 4 J ou 4 J/cm², selecionando-se tal parâmetro por apresentar tempo de exposição radiante compatível com a realização de todo o procedimento de aferição. Com essa dose selecionada, a análise não ultrapassaria 15 minutos, evitando transtornos ao estabelecimento.

Ainda, dentre esses procedimentos, foi feita uma análise estatística pelo Teste T para amostras independentes (P=0,80), comparando os dois avaliadores, e também o Teste de Correlação Intraclasse (ICC=0,81). Dessa forma, considerou-se que ambos os examinadores estavam aptos a realizar tal mensuração.

Análise dos dados

Para melhor entendimento e aproveitamento da análise, os equipamentos foram divididos em quatro grupos de acordo com o tempo de uso: grupo I, até 2 anos e 6 meses (n=18); grupo II, até 5 anos (n=12); grupo III, até 7 anos e 6 meses (n=10) e grupo IV até 10 anos (n=20).

Após a coleta dos dados, foi utilizado o programa estatístico Graph Pad Instat para processamento. Em princípio, foi realizado o Teste de Kolmogorov-Smirnov (K- S) para verificação da normalidade dos dados, com significância de 5%, sendo que se optou por um teste não-paramétrico por análise de variância (ANOVA) com o pós-teste de Friedman, para comparar a PmF, PmR (aquecido) e PmR (desaquecido).

Resultados

A média da PmF foi de 30,7 mW, a PmR dos equipamentos desaquecidos foi de 18,1 mW e dos aquecidos, 18,3 mW. A correlação entre a PmF e a PmR, incluindo todos os equipamentos desaquecidos, mostrou-se extremamente significativa (P<0,001). O mesmo se deu na comparação entre a PmF e a PmR com os equipamentos aquecidos (P<0,001) (Figura 3). A porcentagem de déficit da PmR em relação à PmF com os equipamentos desaquecidos foi de 64,3%, e com os equipamentos aquecidos foi de 63,7% (Tabela 1).

Os resultados da análise mostraram que dentre os 60 equipamentos aferidos, somente oito enquadravam-se nos padrões de regularidade pré-definidos pela ABNT^12,14, portanto, 52 equipamentos apresentavam PmR fora dessa margem de regularidade.

As análises pelo tempo de utilização da PmR com a PmF mostraram os seguintes déficits médios: grupo I: 34,73%; grupo II: 65%; grupo III: 68,40% e o grupo IV: 90,70%.

AΔE mais comumente utilizada pelos aplicadores foi 4 J/cm² por ponto, sendo que os efeitos terapêuticos mais pretendidos foram cicatriciais e anti-inflamatórios.

Salienta-se que, dos 18 equipamentos do grupo I, somente dois haviam passado por manutenção, e seis estavam dentro da margem de regularidade da ABNT. No questionário realizado com os terapeutas, encontrou-se que 16 utilizavam a dose em ΔE, e dois usavam energia total, sendo que nenhum conseguiu atingir a janela terapêutica desejada.

No grupo II, dentre os 12 equipamentos, somente seis haviam passado por manutenção, e apenas um estava dentro dos padrões da ABNT. Todos os terapeutas utilizavam a dose em ΔE, e nenhum equipamento conseguiu atingir a janela terapêutica.

Nos dez equipamentos do grupo III, sete passaram por manutenção, porém nenhum estava dentro dos padrões da ABNT. Como observado no grupo anterior, todos utilizavam a dose em ΔE, e nenhum equipamento atingiu a janela terapêutica. Para o grupo IV, dentre os 20 equipamentos, somente dez haviam passado por manutenção, e um estava dentro da margem de regularidade; a dose usada foi em ΔE, e somente um equipamento conseguiu alcançar a janela terapêutica desejada (Tabela 2). Vale lembrar que a distribuição em quatro grupos foi utilizada apenas para a análise dos dados contidos no questionário, não sendo mantida, portanto, para a aferição da PmR.

Discussão

Este estudo teve como objetivo mostrar a atual condição dos equipamentos de LBI utilizados em clínicas e consultórios de Fisioterapia na região da Grande São Paulo, sendo que se encontrou uma desordem na utilização e manutenção desse recurso terapêutico. Evidências mostram que os equipamentos encontram-se fora dos padrões de normalidade dos órgãos de vigilância dos equipamentos eletrônicos e que há falta de conhecimento técnico dos profissionais na escolha da dose ideal, tipo de laser e métodos para alcançar o real efeito terapêutico desejado.

Após períodos prolongados de uso, os equipamentos de LBI tendem a sofrer degradação dos meios produtores de radiação laser, diminuindo a potência de radiação emitida pelo equipamento¹⁶. Por isso, a verificação anual de tais equipamentos deveria ser realizada de acordo com as especificações encontradas nos manuais fornecidos pelos fabricantes, visto que, apenas desse modo, pode-se alcançar uma aplicação realmente funcional desse método terapêutico. Tendo em vista que equipamentos eletromédicos podem vir a apresentar falhas de utilização com o passar dos anos, há uma grande dificuldade em saber quando e como as falhas irão ocorrer, ou até mesmo como prevenir esse fato^12-14.

A análise feita neste estudo comprova o real quadro dos equipamentos de LBI, em que se salienta que a minoria dos aparelhos analisados haviam passado por calibração ou aferição, comprometendo ainda mais a qualidade e eficácia do tratamento proposto.

Em relação às normas NBR IEC 601-2-22, IEC 60825-1 e Relatório Técnico 60825-8 IEC da ABNT, que recomendam que o LBI não apresente incerteza maior que ±20% em relação ao valor nominal da potência do fabricante^12-14, observou-se, neste estudo, que dos 60 aparelhos avaliados, apenas oito encontravam-se dentro desses padrões. Na avaliação da PmF em relação a PmR notou-se uma diferença de 64%, eviden-ciando a desordem na utilização desse recurso. Dessa forma, explica-se o porquê de somente um aparelho atingir a janela terapêutica preconizada pela World Association for Laser Therapy (WALT)¹⁵.

Em relação à forma de aplicação, a grande maioria dos terapeutas utilizava a dose baseada na ΔE. Dos 60 equipamentos, apenas dois proporcionavam o cálculo direto da energia final como parâmetro; porém, devido ao seu déficit na PmR, não conseguiram alcançar a janela terapêutica desejada. Apenas um equipamento atingiu esse limiar de tratamento, tendo em vista que somente nele era aplicada uma alta ΔE, além de se encontrar dentro dos padrões da ABNT, levando ao real efeito terapêutico desejado.

Em um estudo em que foram feitas simulações comparativas da potência média em aparelhos de LBI nacionais, os autores concluíram que a ΔE não parece ser o parâmetro que melhor descreve a dose a ser utilizada, pois ele pode variar dependendo do equipamento utilizado, já que seus parâmetros serão diferentes quando comparados a outras marcas e modelos de LBI¹¹. Esse fato volta a justificar os resultados encontrados na atual análise e, além disso, observou-se que, mesmo em equipamentos que possuíam PmR alta e dentro das normas da ABNT, não seria possível alcançar a janela terapêutica preconizada devido ao desconhecimento do profissional em relação à dose desejada. No presente estudo, os profissionais basearam-se apenas em ΔE, sendo que o principal valor foi de 4 J/cm², objetivando alcançar efeitos anti-inflamatórios e cicatrizantes.

Devido a tal fato, nota-se que a ΔE utilizada foi muita baixa, uma vez que, segundo a WALT, é necessário aplicação de 1 a 4 J de energia final para alcançar esses efeitos, e assim o profissional precisaria utilizar uma ΔE muito maior¹⁵.

Isso pode ser comprovado na avaliação de dois ensaios clínicos aleatórios e controlados, em que, no primeiro, foi aplicado LBI em pacientes com osteoartrite nas mãos, com dose padronizada em DE igual a 3 J/cm². Os resultados obtidos no estudo não mostraram diferenças significativas entre os grupos, indicando que a DE pode ter sido muito baixa, não atingindo a janela terapêutica^15,17. O segundo estudo foi realizado em pacientes com lombalgia, divididos em três grupos: no primeiro, foi realizada aplicação de LBI associada a exercícios; no segundo, somente aplicação de LBI e, no terceiro, somente exercícios. De acordo com os parâmetros fornecidos nesse estudo quanto à dosimetria, nota-se que se atingiram os parâmetros preconizados pela WALT e, consequentemente, o efeito terapêutico desejado pelos pesquisadores. Assim, pode-se observar que nos dois grupos que usaram LBI, houve diferença significativa no nível da dor quando comparados ao grupo que realizou somente exercícios^15,18.

Este quadro atual de falta de padronização da aferição de equipamentos utilizados na Fisioterapia estende também ao ultrassom terapêutico (UST). Os resultados obtidos mostra-ram um período demasiadamente longo entre as aferições dos equipamentos, interferindo, assim, no seu efeito terapêutico. Alguns estudos alertam para a necessidade de aferições periódicas dos equipamentos de UST^19,20.

Com isso, fica claro a importância da realização de verificações periódicas nos equipamentos, dando ao fisioterapeuta um recurso com maior confiabilidade e reprodutibilidade. Afirma-se também que as pesquisas científicas devem seguir o mesmo caminho, ou seja, passar por um processo de aferição previamente ao estudo^19-21.

As análises desses trabalhos e dos resultados mostrados no presente estudo levam a acreditar que, para um melhor e mais eficiente aproveitamento dos efeitos benéficos do LBI, é extremamente importante que a Pm do equipamento esteja dentro dos padrões da ABNT e que o fisioterapeuta esteja apto a dosar de forma correta a energia aplicada^12-15.

Portanto, percebe-se que há a necessidade de aferição anual ou até mesmo semestral dos equipamentos de LBI, investimentos na melhoria da qualidade pelos fabricantes bem como maior conhecimento técnico por parte dos profissionais que os utilizam. Uma limitação deste estudo é que foram avaliados apenas equipamentos de laser na forma contínua, visto que o potenciômetro empregado para aferição é específico para emissão contínua. Como perspectivas para futuros estudos, propõe-se realizar nova aferição dos equipamentos para analisar uma provável mudança neste cenário, assim como incluir equipamentos que tenha saída pulsada.

Conclusão

Os equipamentos de LBI utilizados em clínicas, consultórios e hospitais localizados na região da Grande São Paulo apresentaram um déficit acentuado na potência média, o que mostra uma grande desordem na utilização clínica desse recurso. Além disso, grande parte dos equipamentos estavam fora dos padrões da ABNT, e as aplicações provavelmente não estej am atingindo a janela terapêutica preconizada, mostrando a necessidade de aferição periódica.

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^ISetor de Fisioterapia, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), São Paulo (SP), Brasil
^IICirurgia e Experimentação, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil
^IIILaboratório de Investigação Médica em Dermatologia e Imunodeficiência (LIM56), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo (SP), Brasil
^IVUniversidade do Grande ABC (UNIABC), Santo André (SP), Brasil

2.Cheque cedo. Nunca, chegue em cima da hora, quando for se apresentar. Economize stress.  Cheque cedo, se possível, uma hora antes para testar seu pendrive e afins se for usar computador. Se apresentação for pela manhã, acorde mais cedo, para não chegar com cara de sono. Leve bala de menta e água, pois algumas pessoas com o nervosismo, a voz pode falhar.

3.Cuidado com o material de apoio: A maioria das universidades e faculdades estão utilizando-se de datashow e computador, portanto, sempre leve 3 versões, pois pode ocorrer problemas de compatibilidade de arquivos, assim, nunca é demais ter uma versão (em PDF, a maioria dos computadores tem leitor de pdf) e outra em slides (Powerpoint ou Impress) e outra no papel (imprimido) , pois pode ocorrer algum problema técnico com o computador ou mesmo faltar energia elétrica, assim não será prejudicado.

4. Modere seu linguajar. Mesmo que sua apresentação seja entre seus parentes ou amigos, utilize um linguajar culto sem ser rebuscado demais. Não utilize gírias, palavrões, piadinhas,  cuidado com erro de pronúncia, (se não sabe pronunciar procure um sinônimo), gaguejar (demonstra nervosismo, se tem algum problema nesse sentido, procure treinar antes em casa),  fugir do assunto falando de problemas pessoais etc. Se deu um "branção" volte para os slides com o velho chargão "dando continuidade a apresentação"…. e continue como se nada tivesse acontecido. As vezes o seu erro é imperceptível para a platéia e muito menos para a banca.

5.Modere seu tom de voz. Não fale baixo demais, pois pode ser entendido como linguagem de sedução, ou pior ninguém vai lhe escutar, nem mesmo quem está na banca. Também evite falar alto demais, pois demonstra desconsideração com o outro. Se desconhece qual seu tom de voz, experimente gravar (a maioria dos celulares vem com o gravador de voz embutido) e escute sua própria voz e saberá distinguir se está exagerado ou baixo demais.

6.Seja objetivo e mantenha um gestual simples de poucos movimentos. A apresentação é no máximo, 20 vinte minutos, o que significa que não pode ser menos. Você pode se apresentar em 15 minutos para apresentação e 5 min fica para perguntas da banca. O que não pode é ultrapassar o tempo, portanto cuidado, teste em casa, usando o cronometro do seu celular. Evite gesticular demais, ficar passando a mão na cabeça a cada 30 segundos, mexer demais as pernas ou mãos, assim, as pessoas vão prestar mais atenção nos gestos do que na sua fala, além do que demonstra nervosismo e não tranqüilidade. 

7.Procure não ler nada em papéis e mesmo os slides. Fazer a leitura de papéis demonstra que não domina o conteúdo, portanto se esforce em estudar e ler seu trabalho, afinal foi você que fez, não foi? Os slides e retroprojetor é apenas um apoio, você deve ser capaz de falar mesmo sem ele. Outro detalhe os slides devem ter textos curtos (apenas os tópicos, imagens) que ajudem a lembrar do assunto, portanto evite ler os slides, a não ser que seja realmente necessário e que tenha esquecido. Haja, como se não estivesse decorado. 

8.Mantenha a calma. Algumas pessoas tem medo de se apresentar na frente de outras pessoas por traumas na infância. Se você faz o tipo que tem medo de público, procure assistir a apresentação de outras pessoas, assim saberá o que vai passar. No momento da apresentação, apresente-se a banca educamente (seu nome, nome do curso, nome do orientador e título). Dirija-se a plateia e procure olhar para um ponto neutro (por exemplo, um quadro, um canto da parede) sem que ninguém perceba. Evite olhar para a banca ou para a platéia, pois pode ser influenciado pelos olhares de aprovação ou desaprovação da platéia.

9.Desligue o celular. Nada mais indelicado na hora de sua apresentação é estar com aquele aparelhinho a tira-colo, pois desconcentra e além do que é uma gafe indesculpável. O toque do celular mesmo na vibração (silencioso) pode cortar o raciocínio e acabar se perdendo na apresentação.

10.Concentre-se nos resultados e conclusão. Muita gente perde muito tempo na introdução e na revisão de literatura e esquece o mais importante que são os resultados e conclusão. Na hora da apresentação a banca não se manifesta, somente ao final, com certeza vai fazer comentários, sugerir correções, fazer questionamentos. Ao ser questionado pela banca, JUSTIFIQUE-SE. Nada de ser monossilábico (respondendo apenas sim ou não), ao contrário, você pode defender que o "céu é cor de rosa", dependendo apenas de sua retórica e de sua justificativa.

Por fim, se alimente bem, relaxe um dia antes, procure dormir oito horas, namore, são apenas 15 minutos que lhe ajudarão pela vida inteira.

Antes, lembre-se que toda apresentação deve ter:

Capa/Apresentação: Nome, orientadora, faculdade, curso

Introdução : Justificativa (por que escolheu este tema?), problemática (qual problema investigou?) objetivos, (qual seu objetivo?) relevância (qual a importância do seu estudo para a comunidade acadêmica e envolvidos?)

Revisão de literatura (a contribuição dos principais teóricos)

Metodologia (como fez a pesquisa? Local? período? Tipo? mesmo bibliográfica, precisa dizer de onde consultou as fontes).

Resultados e conclusão (Sua resposta ao questionamento inicial)

Conclua com agradecimentos rápidos

INTRODUÇÃO

Os exercícios de alongamento têm como principal objetivo proporcionar maior flexibilidade a qual, segundo Bandy et al.¹, é a habilidade de um músculo aumentar seu comprimento, possibilitando a uma ou mais articulações, em seqüência, se moverem em uma determinada amplitude de movimento (ADM).

Na prática clínica, freqüentemente o alongamento estático é o mais utilizado por ser considerado mais seguro, pois uma força relativamente constante é aplicada vagarosa e gradualmente até um ponto tolerado pelo paciente (que representa o ponto de maior comprimento muscular possível, de forma a evitar o reflexo de estiramento) e mantida por um curto período de tempo^2,3. Ainda que Lardner⁴ considere alongamento estático só o que é realizado por uma força passiva, externa ao paciente (por exemplo, um fisioterapeuta), o mesmo pode ser realizado pelo próprio indivíduo, desde que haja relaxamento muscular na posição alongada.

O alongamento estático normalmente é utilizado para alongar isoladamente um músculo até um ponto tolerável e sustentar a posição por certo tempo, daí ser considerado segmentar. Por sua vez, o alongamento global alonga vários músculos simultaneamente, pertencentes à mesma cadeia muscular, e parte do pressuposto de que um músculo encurtado cria compensações em músculos próximos ou distantes⁵. Essa técnica, conhecida como reeducação postural global (RPG), preconiza a utilização de posturas específicas para o alongamento de músculos organizados em cadeias musculares, sendo considerado de longa duração (aproximadamente 15 minutos em cada postura). De acordo com a RPG, as cadeias musculares são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica dentro da mesma cadeia. Por exemplo, todos os músculos da cadeia posterior possibilitam a manutenção da posição ortostática contra a ação da gravidade. O alongamento segmentar de um desses músculos, ao não levar em conta as compensações secundárias que ocorrem na respectiva cadeia muscular, poderiam torná-lo menos eficiente⁶.

Em relação ao aumento de ADM, alguns estudos foram realizados para demonstrar os benefícios do alongamento segmentar. Bandy et al.² compararam os efeitos de diferentes repetições diárias e durações do alongamento ativo segmentar dos músculos isquiotibiais sobre a flexibilidade, medida pelo encurtamento dos mesmos músculos. Os sujeitos avaliados foram divididos em cinco grupos: o primeiro realizou três repetições de alongamento com duração de um minuto, o segundo três repetições com duração de 30 segundos, o terceiro, uma repetição de alongamento por um minuto, o quarto uma repetição com 30 segundos de duração e o quinto foi o grupo controle. Os alongamentos foram realizados durante seis semanas com freqüência de cinco vezes semanais. Os autores constataram que, quando o objetivo é aumentar a ADM, alongamentos com duração de 30 segundos mostram-se efetivos, e que não houve diferença quando a duração do alongamento aumentou de 30 para 60 segundos ou a freqüência de uma para três vezes diárias.

Guirro et al.⁷ avaliaram a flexibilidade e força dos músculos isquiotibiais em contração isométrica com a perna fletida a 30°, 90° e 120°, após um programa de alongamento segmentar em mulheres sem lesão musculoesquelética. O programa foi realizado durante cinco semanas com freqüência de três vezes semanais, sendo realizadas 15 repetições de alongamento passivo mantidas por 60 segundos. Os resultados mostraram diminuição do encurtamento dos músculos isquiotibiais e aumento da força muscular em todos os ângulos avaliados.

Na prática fisioterapêutica, são usados com freqüência os exercícios de alongamento de músculo ou grupos musculares, ou seja, o alongamento segmentar. Clinicamente, o alongamento global tem se mostrado eficiente no tratamento dos desvios posturais e no ganho de flexibilidade, porém a literatura ainda é escassa^6,8,9. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi comparar os dois tipos de alongamento - segmentar e global pela técnica de RPG - na melhora da flexibilidade, força muscular e ADM de indivíduos sem lesão musculoesquelética.

METODOLOGIA

O estudo foi realizado no Centro de Docência e Pesquisa do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Sujeitos

Participaram do estudo 33 voluntárias sem lesão musculoesquelética de tipo algum, selecionadas de acordo com os seguintes critérios:

• ter idade entre 21 e 30 anos;
• ser do sexo feminino, para garantir maior homogeneidade da amostra;
• apresentar encurtamento dos músculos isquiotibiais, considerado como uma perda de, pelo menos, 15° na extensão da perna;
• consentir em participar do estudo e assinar o termo de consentimento pós-informação, livre e esclarecido.

Foram excluídas as voluntárias com algum tipo de algia musculoesquelética dos membros inferiores e de patologia que limitasse a amplitude de movimento; as participantes que relatassem mudança na freqüência e/ou intensidade de prática esportiva durante o tratamento; e as que faltassem a uma sessão e esta não fosse reposta na mesma semana.

Três participantes, devido às faltas, não completaram o tratamento. Dessa forma, a amostra final foi constituída por 30 mulheres, distribuídas aleatoriamente em três grupos com 10 indivíduos cada: o grupo global fez alongamento pela técnica de RPG; o grupo segmentar (fez alongamento segmentar; e o grupo controle não fez alongamento.

Instrumentos

Foram utilizados um goniômetro de acrílico transparente (Carci^®) com marcações de zero a 360°; fita métrica; dinamômetro (Filizola^®) cilíndrico com capacidade de 50 Kgf, devidamente calibrado; colchonetes e maca para as sessões de alongamento.

Procedimentos de avaliação

A avaliação de todas as participantes, realizada na primeira e última sessões, consistiu em: preenchimento de um protocolo onde se registraram dados pessoais; e avaliação das seguintes variáveis:

• Encurtamento dos músculos isquiotibiais: foi medido pela amplitude de extensão da perna. A voluntária ficava em decúbito dorsal, mantendo as pernas fletidas com os pés apoiados no colchonete. A coxa direita foi posicionada em flexão de 90° e solicitava-se que estendesse ativamente a perna, aplicando-se o goniômetro com o braço fixo apontando para o trocânter maior do fêmur, o fulcro no centro da articulação do joelho seguindo a linha do epicôndilo lateral do fêmur, e o braço móvel apontando para o maléolo lateral^2,10. As medidas foram obtidas sempre no joelho direito.
• Flexibilidade: foi utilizado o teste 3º dedo-solo. A voluntária ficava em posição ortostática com os pés paralelos e em seguida realizava flexão do tronco mantendo os braços e a cabeça relaxados. O avaliador media a distância perpendicularmente do terceiro dedo da mão direita ao solo^10,11.
• Força muscular: medida pelo teste realizado com a voluntária em decúbito ventral, com o dinamômetro fixado à parede e preso a seu tornozelo por meio de uma faixa de tecido sintético inextensível. O objetivo foi medir a intensidade da força isométrica (em Kgf) da flexão da perna a 45° e 90°, sendo realizadas três repetições de 6 segundos com intervalos de 30 segundos entre cada repetição. Um tempo de descanso de dois minutos foi dado antes da mudança de angulação. A instrução dada era que as voluntárias fizessem o máximo de força no sentido da flexão da perna assim que ouvissem o comando inicial, e relaxassem ao comando final. Durante as contrações isométricas, foram dados estímulos verbais por parte do examinador. Foi considerada a maior medida obtida nas três repetições em cada posição⁷.

Sessões de alongamento

As sessões tiveram duração de 30 minutos e foram realizadas duas vezes por semana durante quatro semanas, com intervalo mínimo de 48 horas entre as sessões.

No grupo RPG, as participantes foram submetidas a duas posturas de alongamento mantidas por 15 minutos cada, em abertura e fechamento do ângulo coxofemoral. A decisão sobre quais posturas seriam utilizadas em cada sessão teve como parâmetros os testes de abertura e fechamento de ângulo coxofemoral e membros superiores, segundo procedimento de Marques¹². Essas posturas eram realizadas em decúbito dorsal quando o objetivo era trabalhar com maior ênfase os membros superiores e o segmento cervical da coluna vertebral; na posição sentada, quando a ênfase era no tórax e coluna vertebral; e em pé, quando se focalizavam tronco e membros inferiores.

Em todas as posturas eram tomados alguns cuidados: não permitir compensações em outras articulações, como aumento da lordose lombar ou protrusão de ombros; evitar que as costelas adotassem a posição inspiratória; e o segmento lombar da coluna vertebral deveria permanecer retificado.

No grupo segmentar, foram alongados músculos que fazem parte das cadeias musculares e que também foram alongados no grupo global. Cada alongamento durava 30 segundos, realizado passivamente ou de maneira autopassiva, bilateralmente, sempre com a preocupação de fixar os segmentos próximos a fim de evitar compensações. Os exercícios de alongamento foram baseados em Kisner e Colby¹³ e Kendall et al.¹⁴. Foram alongados os seguintes músculos nas posições:

• decúbito dorsal: músculos isquiotibiais, flexor curto e longo dos dedos, flexor profundo e superficial dos dedos, flexor curto e longo do hálux, paravertebrais, glúteos, músculos lombares, flexor longo do polegar e adutor do polegar, subescapular, deltóide, pronador redondo e pronador quadrado;
• decúbito ventral: músculos gastrocnêmios e sóleo, peitoral maior, peitoral menor, bíceps braquial e braquial;
• sentada: músculos adutores de membro inferior, iliopsoas, trapézio superior, pronador redondo e pronador quadrado.

Análise estatística

Foi realizada com nível de significância de 5% e os intervalos com coeficientes de confiança de 90%, pelos testes qui-quadrado, t de Student, ANOVA e Kruskal-Wallis. O teste qui-quadrado foi usado para analisar a variável qualitativa "atividade física" das voluntárias.

O teste ANOVA foi usado para comparar os grupos sob suposição de normalidade e igualdade de variância. A confirmação dos resultados da ANOVA foi feita pelo teste de Kruskal-Wallis, que é não paramétrico. Os intervalos de confiança para a média dos grupos foram construídos para a identificação dos grupos discrepantes. Para confirmação do que foi visualizado nos gráficos de intervalos de confiança, o teste Kruskal-Wallis foi utilizado na comparação dois a dois dos grupos.

A variável utilizada em todos os testes estatísticos foi o ganho relativo (GR) comparando-se o pré e o pós-tratamento, de acordo com as seguintes fórmulas:

• GR = 100 X (pós-pré)/pré, no caso onde aumento significa melhora;
• GR = 100 X (pré-pós)/pré, no caso onde diminuição representa melhora.

Os procedimentos estatísticos utilizados neste trabalho podem ser encontrados em detalhe em Noether¹⁵.

RESULTADOS

A análise dos dados demográficos (Tabela 1) não evidenciou diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à idade (p=0,16) e ao nível de atividade física (p=0,5). Além disso, todas as voluntárias eram do sexo feminino, estudantes e solteiras.

Os valores médios do ganho relativo de ADM da extensão da perna, de flexibilidade e de força de flexão da perna a 45° e 90° são apresentados na Tabela 2. Foi observada diferença estatisticamente significante entre os três grupos no ganho de ADM, flexibilidade e força muscular (p<0,05) pela ANOVA. Quando o teste Kruskal-Wallis comparou os grupos dois a dois, não houve diferença significante entre os grupos que realizaram alongamento na ADM (p=0,12), flexibilidade (p=0,28) e força muscular a 45° (p=0,92) e 90° (p=0,92), indicando igualdade entre eles.

O Gráfico 1 mostra os intervalos de confiança para o ganho relativo de ADM de extensão da perna dos três grupos. Entre os grupos que realizaram alongamento, os intervalos de confiança apresentam intersecção, indicando que não diferem significantemente entre si, porém diferem do grupo controle.

Na Gráfico 2 está representado o ganho relativo de ADM de extensão da perna intra-sessões para os grupos global e segmentar. A intersecção entre os grupos indica ausência de diferença estatisticamente significante. Nota-se em ambos que a melhora relativa foi maior nas primeiras sessões, decrescendo ao longo das mesmas.

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da RPG e do alongamento segmentar no ganho de flexibilidade, força muscular e ADM, sendo que a hipótese inicial era que exercícios de alongamento com tempo de manutenção mais prolongado e em cadeias teriam resultados mais favoráveis. Os dados dos dois grupos estudados apresentaram ganhos significantes após a realização dos alongamentos, porém os exercícios de curta e longa duração (alongamento segmentar e RPG, respectivamente) mostraram-se igualmente eficientes.

Neste trabalho, a RPG foi aplicada por um período de 15 minutos em cada uma das duas posturas, enquanto o grupo segmentar alongou vários músculos, à razão de 30 segundos cada músculo, resultando em um tempo total de alongamento dos dois grupos de aproximadamente 30 minutos por sessão. Em relação ao tempo de manutenção, os achados deste estudo vão contra o postulado por Kisner e Colby¹³, de que o alongamento de 20 minutos ou mais traria melhores ganhos que os de curta duração.

A RPG pode ser enfática em um músculo, mas sua proposta é o alongamento máximo não permitindo que haja compensações, ou seja, consiste num tratamento que tem como uma de suas premissas alongar um número grande de músculos de uma única vez. Por isso, outra possibilidade para explicar a similaridade entre os grupos global e segmentar nas variáveis flexibilidade e encurtamento dos músculos isquiotibiais pode ser o fato de que a RPG, por distribuir a força de alongamento pelos músculos das cadeias, diminui a intensidade sofrida por cada músculo isoladamente. Como, pela Lei de Hooke¹⁶, o grau de deformação é igual à força aplicada multiplicada pelo tempo de aplicação, pode-se ter encontrado um resultado não estatisticamente significante entre os grupos tratados pelo fato de o alongamento segmentar promover uma intensidade alta o suficiente para compensar o curto tempo de alongamento.

Torna-se necessário discutir a intensidade do alongamento pela RPG nos músculos posteriores dos membros inferiores, já que essa técnica usa contrações excêntricas para a evolução das posturas, enquanto o alongamento segmentar trabalha os músculos passivamente. Salvini¹⁷ e Alter¹⁸ descrevem a eficácia da contração excêntrica no ganho de ADM e hipertrofia muscular. Portanto, esperava-se que, no presente estudo, houvesse no grupo global um ganho maior de flexibilidade, ADM de extensão da perna e, em especial, de força muscular, tanto pelo aumento da energia potencial elástica relativa à maior ADM de extensão da perna quanto pelo treino direto de força contrátil da musculatura. Mas tal fato não ocorreu, ou seja, não foram encontradas diferenças significantes dessas variáveis entre os dois tipos de alongamento. Isso pode significar que, durante o tratamento com alongamento global, não houve estimulação contrátil suficiente nos músculos isquiotibiais para provocar as diferenças esperadas.

Alguns estudos investigaram os efeitos do alongamento muscular segmentar na ADM, considerando como forma de avaliação o encurtamento dos músculos isquiotibiais. Bandy et al.² observaram que, em uma população de adultos jovens, o tempo de manutenção de 30 segundos é suficiente para obter ganhos de flexibilidade. Grandi¹⁹ não obteve diferenças entre 18 e 30 segundos de manutenção no mesmo tipo de população, enquanto Feland et al.²⁰ constataram um aumento na ADM de extensão da perna após a realização de alongamentos mantidos por 60 segundos estudando indivíduos idosos. Como a população deste estudo tinha idade entre 21 e 30 anos, inferiu-se que 30 segundos em posição de alongamento eram suficientes para aumentar a flexibilidade e ADM.

Outros autores estudaram os efeitos da técnica de RPG e do alongamento segmentar no tratamento de pacientes. Cabral et al.9 trataram pacientes com síndrome fêmoro-patelar por oito semanas e observaram que ambas as técnicas aumentaram a ADM de extensão da perna, porém o alongamento global produziu maior ganho de flexibilidade. Essa diferença em relação ao presente estudo pode ter ocorrido pela etiologia específica dessa síndrome, baseada em encurtamentos musculares. Já Fernández-de-las-Peñas et al.⁸ trataram pacientes com espondilite anquilosante e observaram uma melhora da mobilidade do esqueleto axial após a realização de ambas as técnicas, o que, apesar das diferentes regiões avaliadas, está de acordo com os resultados obtidos neste estudo.

Não existe consenso em relação à freqüência com que os exercícios devem ser realizados. Bandy et al.² e Feland et al.²⁰ realizaram alongamentos com freqüência de cinco vezes por semana e Grandi¹⁹ apenas uma vez por semana. Neste estudo, os exercícios de alongamento foram realizados duas vezes por semana e os resultados foram satisfatórios no ganho de flexibilidade e força muscular e na diminuição do encurtamento dos músculos isquiotibiais.

O aumento da força muscular relativo ao ganho de flexibilidade em humanos foi descrito por Guirro et al.⁷. Resultados semelhantes foram encontrados neste estudo, já que os grupos tratados tiveram melhor desempenho do que o controle, porém sem diferença entre si. Aliás, talvez nem seja possível falar apenas sobre aumento de força muscular, mas também de um mecanismo de maior vantagem mecânica possibilitando um melhor rendimento²¹ pela otimização do uso da energia potencial elástica^22-24. Tendo em mente esse mecanismo de aproveitamento de energia potencial elástica, é possível relacionar os resultados de força muscular com o encurtamento dos músculos isquiotibiais, pois os dois grupos alongados se comportaram de maneira semelhante, ganhando igualmente flexibilidade e vantagem mecânica.

No presente trabalho, foi verificado um aumento da força muscular dos grupos que realizaram alongamento. Isso significa que a energia potencial elástica obtida pelo aumento da flexibilidade e ADM não substituiu a força perdida por uma suposta complacência do tendão. Os resultados aqui obtidos levam a concordar com Deyne²⁵, que calculou uma intensidade enorme da tensão gerada pelo alongamento concentrada no músculo. É muito provável que o alongamento não afete negativamente a transmissão de força, e que, ao contrário, exerça um efeito positivo nessa tarefa.

Analisando o ganho de ADM obtido intra-sessões, não houve diferença entre os grupos alongados após a intervenção. Como alguns autores^26,27 afirmam que o alongamento estático de 45 segundos resulta num relaxamento do estresse viscoelástico instantâneo de 18 a 20%, com o encurtamento usual voltando em menos de 1 hora, supõe-se que o ganho intra-sessão tenha relação com a viscoelasticidade. No Gráfico 2, é possível notar que a viscoelasticidade diminui progressivamente com as sessões, mostrando que quanto mais alongada uma pessoa está, mais difícil é o ganho maior de alongamento por efeito viscoelástico.

Outra justificativa para a resposta homogênea dos grupos é que o tratamento foi realizado seguindo os mesmos princípios: não permitindo compensações, estimulando um ritmo respiratório lento e sem bloqueio inspiratório. O alongamento estático segmentar é de execução mais simples, o que facilita sua aprendizagem. Porém, seu procedimento adequado, com atenção cuidadosa, se faz necessário para obtenção do efeito observado no presente estudo.

As sessões dos dois grupos foram individuais, permitindo um atendimento mais personalizado e sempre com o mesmo fisioterapeuta, o que facilita o vínculo e fortalece a motivação para atingir as metas terapêuticas. A figura do terapeuta que cuida e orienta faz parte do papel pedagógico na condução e aprendizagem dos exercícios, sugerindo sua influência nos resultados.

CONCLUSÃO

As duas técnicas de alongamento utilizadas, reeducação postural global e estático segmentar, foram igualmente eficientes no ganho de flexibilidade, amplitude de movimento e força muscular de indivíduos sem lesão musculoesquelética; ambas levaram a resultados superiores aos do grupo controle. Dessa forma, infere-se que ambas podem ser utilizadas em situações clínicas. Porém, para ampliar as repercussões clínicas, recomenda-se a realização de estudos semelhantes com diferentes lesões musculoesqueléticas.

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José Luís Pimentel do Rosário^I; Adriana de Sousa^II; Cristina Maria Nunes Cabral^III; Silvia Maria Amado João^IV; Amélia Pasqual Marques^IV

^IFisioterapeuta; Ms.
^IIFisioterapeuta; mestranda em Ciências da Reabilitação no Fofito/FMUSP (Depto. de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP)
^IIIFisioterapeuta; Profa. Dra. do Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP
^IVFisioterapeutas; Profas. Dras. do Curso de Fisioterapia, Fofito/FMUSP

Introdução

A tendinite calcária do ombro é uma calcificação reativa (1), autolimitante (2), caracterizada pela deposição de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso) (3) e por constantes dores no ombro (4). Conforme Speed e Hazleman (2), essa patologia é mais comum em indivíduos entre 30 e 60 anos de idade, com maior incidência no sexo feminino, podendo ser encontrada tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos (5). Em pacientes sintomáticos, a dor e a perda de amplitude de movimento (ADM) representam as principais queixas (6). A tendinite calcária do ombro corresponde a 17% das síndromes dolorosas do ombro (7).

A razão para a deposição de cálcio no manguito rotador ainda não é bem esclarecida (2). Fatores como relativa isquemia em consequência da hipovascularização na chamada zona crítica do manguito rotador (8), degeneração dos tendões (9) e distúrbios metabólicos (10) têm sido sugeridos como possíveis causas.

Segundo a literatura, a deposição de cálcio nos tendões ocorre de forma espontânea, podendo haver somente uma fase aguda, em que os sintomas tendem a diminuir em poucas semanas, ou a evolução para a cronicidade (11). Nesse caso, prejuízos funcionais, em razão, principalmente, da dor, da diminuição da amplitude de movimento (6, 11) e das alterações na função mecânica do ombro (11, 12) são comumente observados. Talvez, por essas razões, Uhthoff e Sarkar (7, 13) consideram a tendinite calcária do ombro como condição incapacitante.

A abordagem terapêutica da tendinite calcária do ombro consiste na utilização de anti-inflamatórios não esteroides (4, 14), infiltração com corticoide (14), punção (4) e terapia por ondas de choque extracorpórea (4). Aspiração percutânea (4, 15, 16) e cirurgia (11) também são procedimentos realizados, porém somente em último caso, em razão do caráter invasivo de ambas. Os efeitos desses tratamentos variam significantemente e os resultados são, na maioria das vezes, inconsistentes (17).

Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados para o tratamento da tendinite calcária do ombro, o ultrassom tem sido sugerido como alternativa promissora para facilitar a reabsorção dos depósitos de cálcio (15, 18-21). Os mecanismos que fundamentam esse efeito são, entretanto, ainda controversos na literatura e a utilização clínica do ultrassom na tendinite calcária tem sido baseada mais em evidências empíricas do que científicas. Este estudo objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.

Metodologia

Busca literária

Para a realização desta pesquisa bibliográfica foram consultadas as seguintes bases de dados: MEDLINE (1966 até abril de 2010), PubMed (1966 até abril de 2010), Cochrane Library (1991 até abril de 2010), PEDro (até abril de 2010) e LILACS (1982 até abril de 2010). Os descritores utilizados foram: calcifying tendinitis, calcific tendinitis, calcium deposits, tendinitis calcarea, paratentinitis calcarea, calcification tendons, calcareous tendinitis, ultrasound therapy, therapeutic ultrasound, phonophoresis. Esses termos foram combinados entre si ou aplicados de forma isolada nas bases de dados, como pode ser visto na Tabela 1. Estudos aleatorizados ou não, controlados e publicados na língua portuguesa, inglesa ou espanhola foram incluídos.

Outras estratégias de busca

Além das bases eletrônicas, a busca foi complementada por uma pesquisa manual nas referências bibliográficas dos artigos previamente selecionados e no acervo da biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Seleção dos estudos

Dois revisores independentes selecionaram inicialmente os artigos, de acordo com o título e o resumo. Se tais artigos não forneciam informações suficientes para a inclusão, ou os examinadores verificassem que o artigo era potencialmente útil, uma cópia completa era solicitada. Na presença de divergência entre os avaliadores, quanto à inclusão de algum estudo, estes se reuniam para que um consenso fosse obtido. Não ocorrendo um acordo entre eles, uma terceira pessoa era consultada. Os critérios de exclusão foram artigos em que a amostra compreendia indivíduos com episódio recente de trauma no ombro, artrite do ombro, capsulite adesiva e infecção local.

Desfechos avaliados

A efetividade da fonoforese foi avaliada por meio de um ou mais dos seguintes desfechos: exame radiológico, amplitude de movimento (ADM), dor, porcentagem da droga transmitida pelo ultrassom e função.

Avaliação da qualidade metodológica

A análise da qualidade dos artigos selecionados foi realizada de acordo com a escala de Jadad (22). Segundo a escala, as notas variam de 0 a 5 pontos, sendo que pontuação inferior a 3 indica estudo metodologicamente fraco, e entre 3 a 5 indica pesquisa de alta qualidade (23). Dois revisores independentes avaliaram cada artigo utilizando os critérios de Jadad (22). Na presença de não similaridade entre as notas, os dois avaliadores reuniam-se. Permanecendo o desacordo, uma terceira pessoa era consultada.

Análise dos resultados

As informações referentes ao objetivo, à metodologia e ao desfecho dos artigos selecionados foram organizadas em tabelas, a fim de facilitar a análise e a interpretação de cada estudo. Buscou-se verificar a correlação entre o objetivo e o desfecho do trabalho e avaliar a clareza na determinação e na descrição dos parâmetros utilizados para a pesquisa.

Resultados

A busca eletrônica inicial identificou 1.108 artigos. Destes, 31 foram selecionados a partir da leitura dos títulos, sendo apenas quatro trabalhos (6, 15, 24, 25) incluídos após a leitura dos resumos (Tabela 2). A exclusão dos 27 estudos ocorreu em razão da utilização do ultrassom não associado a fármaco tópico.

A qualidade metodológica dos estudos variou de 0 a 4 na escala de Jadad (0 a 5). Três artigos foram considerados de baixa (6, 24, 25) e um, de alta (15) qualidade. As falhas metodológicas mais comuns entre os estudos foram ausência de duplo-cego (6, 24, 25) e descrição do método de gerar a sequência de aleatorização da amostra (6, 15, 24, 25) (Tabela 3).

Dos quatro trabalhos selecionados (6, 15, 24, 25), três (6, 15, 24) eram estudos clínicos aleatorizados. Os desfechos mais avaliados foram: tamanho da calcificação (15, 24), dor (15, 24) e ADM (6, 15, 24), os quais foram mensurados por meio de raio X e/ou escala Gartner e Heryer, escala visual analógica e goniometria, respectivamente. Dentre os estudos selecionados, dois (15, 24) demonstraram redução da dor e do tamanho da calcificação e dois (6, 25) não apresentaram resultados positivos quanto ao uso do ultrassom na tendinite calcária do ombro. Esses dados estão descritos na Tabela 4.

Na Tabela 5, estão discriminados os parâmetros utilizados nos trabalhos. Pode-se observar que a frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm² a 2,5 W/cm², permanecendo ambos dentro da faixa recomendada para aplicações terapêuticas. Em relação ao modo de aplicação, somente um estudo utilizou o ultrassom pulsado (15). O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.

Discussão

O ultrassom é um recurso amplamente empregado nas afecções do sistema musculoesquelético (26-28), visando principalmente ao controle dos sinais e dos sintomas inflamatórios (29-32), ao estímulo à fibroplasia e à osteogênese (32, 33) e à modulação da dor (26). Os benefícios induzidos por esse recurso são decorrentes de suas ações térmicas e não térmicas nos tecidos (26). Tradicionalmente, esses efeitos são considerados separadamente, embora ambos possam ocorrer em todas as aplicações do ultrassom.

Os efeitos térmicos do ultrassom, incluindo aceleração do metabolismo, alteração da velocidade de condução nervosa, aumento do fluxo sanguíneo e da extensibilidade de tecidos moles, redução ou controle da dor e do espasmo muscular (30, 34), são os mesmos obtidos com outras modalidades de aquecimento; porém as estruturas-alvo do aquecimento (tecidos ricos em proteínas, principalmente colágeno) são diferentes (35). Os efeitos atérmicos resultam de eventos mecânicos (cavitação, correntes acústicas e microfluxo) produzidos pela passagem da onda sonora nos tecidos e estão relacionados: 1) ao aumento da permeabilidade da pele (36) e da membrana celular (37); 2) ao aumento dos níveis de cálcio intracelular (38); 3) ao aumento da síntese proteica e da atividade de fibroblastos e condrócitos (39, 40) e 4) ao aumento da degranulação de mastócitos (41) e da atividade dos macrófagos (42).

Os benefícios supracitados são, entretanto, dependentes dos parâmetros utilizados para aplicação do ultrassom (43), principalmente da dosimetria. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais (44), duração da aplicação (43) e o objetivo da conduta terapêutica (44) também devem ser considerados.

Em uma revisão realizada por Gam e Johannsen (17), em que foram analisados artigos publicados entre 1950 e 1992, foi concluído que apenas 22 dos 293 artigos revisados apresentavam metodologia adequada, sendo apenas esses os que comprovaram a eficácia do ultrassom. Além disso, os autores relataram a dificuldade de investigar uma possível relação entre dose/resposta em razão do déficit de informações sobre os parâmetros utilizados na aplicação desse recurso.

De maneira semelhante, no trabalho de Robertson e Baker (19) foi avaliada a qualidade metodológica de estudos que abordavam a efetividade do ultrassom terapêutico em indivíduos que apresentavam dor e/ou lesões musculoesqueléticas. Dentre os trabalhos consultados, a falta de grupo controle, de tratamento padronizado e de critérios de avaliação, bem como a ausência da análise estatística dos resultados, caracterizou os estudos como sendo de baixa qualidade metodológica (19).

Efeitos do ultrassom na tendinite calcária do ombro

Conforme demonstrado pela presente revisão, poucos estudos têm investigado os efeitos e/ou a efetividade do ultrassom (6, 15, 24, 25) no tratamento da tendinite calcária do ombro, e os resultados encontrados nos trabalhos selecionados foram variáveis. Apesar disso, a utilização do ultrassom no manejo dessa afecção é trivial na prática clínica do fisioterapeuta (26, 28).

Resultados positivos foram observados no trabalho conduzido por Ebenbichler et al. (15), que, por meio de um estudo randomizado e duplo-cego, analisaram a efetividade do ultrassom terapêutico comparado ao placebo no tratamento da tendinite calcária do ombro. Os pacientes do grupo experimental receberam 15 minutos de ultrassom pulsado (1:4) com frequência de 0,89 MHz e intensidade de 2,5 W/cm², com a área do cabeçote de 5 cm². No grupo controle, o recurso terapêutico foi aplicado pelo mesmo período de tempo, porém desligado. Foram realizadas ao todo 24 sessões. Após seis semanas de intervenção, verificou-se significativa diferença entre os grupos na diminuição do depósito calcário, favorecendo o grupo experimental. Houve redução da dor e melhora da qualidade de vida nesse grupo em relação ao controle após o término do tratamento. No entanto, após os nove meses de follow-up não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.

Shomoto et al. (24) realizaram um estudo com 40 pacientes estratificadamente randomizados em dois grupos. O grupo experimental (n = 20) foi submetido a cinco minutos de ultrassom terapêutico (modo contínuo; 3 MHz; 1 a 2 W/cm²; ERA de 4,3 cm²; área da superfície de 5 cm²) associado a exercícios. O grupo controle (n = 20) foi tratado apenas com exercícios. Todos os participantes sofreram intervenção três vezes por semana até o final do estudo, porém os autores não informaram a duração da pesquisa. Observou-se, no grupo experimental, melhora significativa da calcificação com poucos pacientes ainda presenciando dor durante a movimentação ativa. No grupo controle, a maioria das calcificações não modificou a área e nem a densidade, ou os pacientes apresentaram piora da condição.

Especificamente em relação às ações do ultrassom na tendinite calcária, Ebenbichler et al. (15) sugerem que os efeitos térmicos induzidos por esse recurso seriam os responsáveis pela redução da calcificação. Os autores afirmam que a atividade das células capazes de fagocitar as partículas de cálcio, assim como o metabolismo e o fluxo sanguíneo, é favorecida pelo aumento da temperatura dos tecidos. Esses efeitos, em conjunto, possibilitariam a desintegração dos depósitos de cálcio. Shomoto et al. (24) acreditam que a redução do depósito calcário também esteja relacionada ao aumento da circulação sanguínea, da atividade dos fagócitos e à liberação de fatores quimiotáticos.

Os parâmetros utilizados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) foram diferentes entre si; no entanto, os resultados encontrados nos dois estudos foram semelhantes, havendo redução da dor e da calcificação. Esses fatos podem ser justificados pela alta dose total de energia fornecida aos pacientes submetidos ao tratamento em ambos os estudos.

Dois estudos (6, 25) encontraram resultados divergentes aos trabalhos de Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24).

Perron e Malouin (6) investigaram a efetividade da iontoforese associada ao ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro de 22 voluntários. O grupo experimental foi submetido a nove sessões de iontoforese seguidas de ultrassom contínuo (1 MHz; 0,8 W/cm²; 5 minutos). O grupo controle não recebeu nenhum tratamento durante o mesmo período. Os autores não encontraram diferença significativa entre os grupos na redução da área e da densidade do depósito calcáreo. O mesmo foi observado para dor e abdução passiva do ombro. Concluiu-se que a iontoforese associada ao ultrassom não é efetiva para a reabsorção do depósito calcário, como também na melhora da funcionalidade. A diminuição em ambos os grupos do tamanho e da densidade do depósito calcário resulta, provavelmente, de um processo natural e não do tratamento empregado (6). O fato dos autores não terem identificado efeitos positivos no grupo experimental em relação ao controle pode ser em razão da falha metodológica do trabalho.

No estudo de Greve et al. (25), foi utilizado o ultrassom terapêutico e o fortalecimento muscular em 60 ombros com disfunção tendinosa. Destes, 18 apresentavam tendinite calcária do ombro. Os parâmetros utilizados para o ultrassom terapêutico não foram mencionados pelos autores e o estudo não apresentava grupo controle. Os pacientes foram tratados duas vezes por semana, de 1 a 8 meses. Ao final do tratamento, 11 dos 18 pacientes tiveram resultados insatisfatórios; e no follow-up, de 6 a 36 meses, 13 indivíduos não melhoraram. Não houve diferença entre os resultados encontrados com as alterações radiológicas. Como os autores não informaram os parâmetros utilizados e não compararam os resultados obtidos com grupo controle, inviabiliza-se afirmar que o ultrassom não promove benefícios para os indivíduos com tendinite calcária do ombro (19, 44).

A comparação entre os achados positivos e negativos (6, 15, 24, 25) deve ser feita com cautela, uma vez que os parâmetros são diferentes e, em alguns casos, não são citados (19, 44).

A frequência (MHz) do ultrassom é responsável por determinar a profundidade de penetração da onda mecânica no tecido-alvo (39). A literatura afirma que quanto maior a frequência da onda ultrassônica, menor será sua penetração nos tecidos e maior será a absorção (45, 46). Considerando que a patologia a ser tratada é de caráter superficial, não seria necessária a utilização de altas frequências. No entanto, resultados positivos e negativos foram observados independentes da frequência.

Assim como a frequência, a intensidade (W/cm²), que influencia nos mecanismos térmicos e atérmicos promovidos pelo ultrassom, também foi variável. De acordo com Low e Reed (47), a energia sonora é convertida em energia térmica, sendo esta proporcional à intensidade do ultrassom. Em todos os estudos avaliados, a intensidade foi aplicada dentro da faixa terapêutica e demonstrou proporcionar efeitos positivos. Portanto, fica claro que a aplicação inadequada desse recurso pode não induzir aos benefícios terapêuticos e/ou causar danos aos tecidos biológicos (25). Por isso, é importante que sejam conhecidos os parâmetros apropriados, a fim de atingir os objetivos propostos, dentro dos limites seguros (48).

As divergências encontradas nos estudos que demonstraram efeitos positivos e negativos podem ser justificadas pelos diferentes parâmetros utilizados nos trabalhos. Apesar de inicialmente os parâmetros usados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) parecerem diferentes, a dose média aplicada por sessão foi semelhante (w/cm² x minuto).

Nos estudos com resultados positivos, a frequência utilizada foi desigual. O fato demonstra que esse parâmetro parece não ser determinante para a efetividade do ultrassom no tratamento da tendinite calcária do ombro, que se caracteriza por uma patologia de caráter superficial.

A dose utilizada por Perron e Malouin (6) não é citada, inviabilizando qualquer tipo de decisão, e a falta de grupo controle no estudo de Greve et al. (25) intensifica a baixa qualidade do estudo.

Parâmetros do ultrassom terapêutico, como frequência, intensidade, regime de emissão (contínuo ou pulsado) empregado e tempo de aplicação, foram controversos entre os autores (6, 15, 24, 25) (Tabela 1) e interferem nos resultados (43, 44). Tanto o estudo de Ebenbichler et al. (15) quanto o de Shomoto et al. (24), além de terem registrado a efetividade do ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro, apresentaram melhor qualidade metodológica em relação aos demais artigos. Conforme observado nos estudos revisados, os benefícios parecem estar relacionados à dose total e também à qualidade metodológica, que é um fator determinante para haver efetividade no tratamento da patologia. A randomização da amostra pode ser um fator importante para a distribuição igualitária entre os grupos de fatores prognósticos que também poderiam interferir nos resultados do estudo, sendo esse fato inserido na questão da qualidade metodológica.

Por meio da análise dos artigos desta revisão, sugere-se que o ultrassom terapêutico possa ser efetivo na diminuição ou resolução da tendinite calcária do ombro, bem como da sintomatologia presente nessa afecção, desde que haja adequada seleção de parâmetros para sua aplicação. Parece que a efetividade do ultrassom na tendinite calcária do ombro está relacionada à dose e ao número de sessões totais, ou seja, a quantidade de energia fornecida ao paciente.

Conclusão

Esta revisão sugere que o ultrassom pode ser um recurso importante no tratamento da tendinite calcária do ombro, podendo atuar positivamente na redução dos depósitos calcários desde que o recurso seja utilizado dentro de parâmetros satisfatórios. Para isso, a dose total, considerando-se a dose fornecida pelo recurso e o número de sessões, deve ser adequada ao objetivo do tratamento. Nesse sentido, faz-se necessária uma adequação metodológica para publicação de estudos que utilizem o ultrassom como recurso terapêutico no tratamento da tendinite calcária do ombro.

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^IAcadêmica de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas), Belo Horizonte, MG - Brasil, e-mail: josy.sena@yahoo.com.br
^IIAcadêmica de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas), Belo Horizonte, MG - Brasil, e-mail: beca_monteiro@yahoo.com.br
^IIIFisioterapeuta, Doutora em Bioengenharia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), docente do curso de Fisioterapia da PUC Minas, Belo Horizonte, MG - Brasil, e-mail: angelica@bios.srv.br
^IVFisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Esportiva pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - Brasil, e-mail: mariaemiliabh@yahoo.com.br
^VFisioterapeuta, Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG - Brasil, e-mail: marianepalumbo@yahoo.com.br
^VIFisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Desportiva pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte, MG - Brasil, e-mail: alinedemorais@yahoo.com.br

É de fato confirmado, teoricamente, que as úlceras de decúbito são complicações secundárias inteiramente preveníveis; e são as alterações mais comuns que acontecem nos pacientes submetidos ao longo período de decúbito 3 . Nenhuma outra complicação da disfunção neurológica tem tanta possibilidade de ser prevenida, é tão difícil de manejar, e tão prejudicial à reabilitação do paciente e ao seu bem-estar geral quanto à perda da integridade da pele 15 .

Em função disso, todos os profissionais envolvidos na assistência de pacientes com incapacidades neurológicas precisam dividir as responsabilidades de estabelecer e manter um programa vigilante para prevenir danos aos tecidos moles 15,13,11,2 .

As estratégias para evitar o colapso cutâneo são posicionamento apropriado do paciente no leito ou em uma cadeira, assistência regular para possibilitar que o paciente mude de posição e cuidados meticulosos nos casos de incontinência urinária ou intestinal 12 .

Existem estratégias adequadas para o posicionamento do paciente hemiplégico. Estas destinam-se a otimizar a estimulação sensorial e incentivar a adoção de apoio de peso efetivo. Além disso, essas posições objetivam impedir complicações secundárias, além de inibir o desenvolvimento de tônus muscular anormal 9,5,6,7 .

O presente estudo teve como objetivo considerar um programa de prevenção de úlceras de decúbito para pacientes hemiplégicos internados no 5º andar do HUSM, contando com a colaboração da equipe de enfermagem para execução e conscientização da importância dessa medida preventiva, contribuir para minimizar a ocorrência de úlceras de decúbito em pacientes com hemiplegia imobilizados no leito e divulgar para os demais profissionais da área da saúde o posicionamento adequado do paciente hemiplégico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram estudados 13 pacientes hemiplégicos internados no 5º andar do Hospital Universitário de Santa Maria, no período de agosto a novembro de 2004.

Os pacientes foram avaliados diariamente quanto à freqüência das mudanças de decúbito durante 24 horas, através de uma ficha de controle colocada na pasta de evolução da enfermagem, e semanalmente o surgimento, localização e estágio das úlceras de decúbito através de uma ficha de avaliação elaborada para o estudo 12, 2 .

Foram analisados dois grupos: um grupo de pacientes que não foi submetido a intervenção fisioterapêutica o outro grupo em que ocorreu a intervenção fisioterapêutica com mudanças de decúbito e posicionamento adequado a aproximadamente cada 2 horas, contando com a colaboração da equipe de enfermagem, após essa estar devidamente esclarecida quanto aos propósitos do estudo e o correto posicionamento do paciente hemiplégico no leito.

Foram considerados do primeiro grupo, oito pacientes hemiplégicos que interaram no 5º andar do Hospital Universitário de Santa Maria no período de agosto a setembro de 2004, e do segundo grupo cinco pacientes hemiplégicos que internaram no período de outubro a novembro de 2004. Os pacientes somente foram analisados durante o período em que estiveram internados no 5º andar do Hospital Universitário de Santa Maria.

As análises estatísticas foram realizadas através dos testes paramétricos. Para os testes de normalidade utilizou-se dos testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilks.

RESULTADOS

Os resultados obtidos no primeiro grupo estão apresentados nos gráficos I e II, que mostram o tempo de permanência em cada decúbito semanalmente e a quantidade de mudanças, e a ocorrência de úlceras de decúbito respectivamente. Os mesmos dados foram analisados no segundo grupo, os quais estão apresentados nos gráficos III e IV. Os locais acometidos por úlceras de decúbito estão registrados nos gráficos V e VI sendo o gráfico V referente ao primeiro grupo e o VI ao segundo grupo.

No primeiro grupo foi observado que os pacientes permaneciam a maior parte do tempo em decúbito dorsal e a quantidade de mudanças durante as 24 horas não eram realizadas a cada 2 horas. Isso justifica a alta incidência de úlceras de decúbito observadas nesse grupo. Porém na quinta semana de análise desse grupo observou-se uma redução da incidência de úlceras de decúbito e diminuição da permanência em decúbito dorsal em virtude da conscientização por parte da equipe de saúde salientada durante a realização desse estudo.

No segundo grupo, passou-se a observar o aumento da freqüência das mudanças com conseqüente redução da formação de úlceras de decúbito. Nas duas primeiras semanas ainda foram registradas úlceras de decúbito, porém a mudança de decúbito a cada duas horas também mostrou-se eficaz na regressão das úlceras de decúbito, sendo que nas duas últimas semanas de observação não foram registradas nenhuma úlcera de decúbito nos pacientes analisados.

DISCUSSÃO

As estratégias para evitar o colapso cutâneo são posicionamento apropriado do paciente no leito ou em uma cadeira e assistência regular para possibilitar que o paciente mude de posição periodicamente 2,12 .

Os dados obtidos com a realização desse estudo demonstraram uma influência benéfica da intervenção fisioterapêutica nos cuidados básicos do paciente hemiplégico.

No período inicial dessa pesquisa, observou-se que os pacientes permaneceram a maior parte das 24 horas em decúbito dorsal; quanto a quantidade de mudanças, ocorreram em média 6 durante o mesmo intervalo de tempo. Também notou-se um aumento na formação de úlceras de decúbito até a terceira semana de observação, porém a conscientização por parte da equipe de enfermagem da importância da prevenção, salientada durante a realização desse estudo, fica evidenciada pela diminuição da formação de úlceras de decúbito nas últimas semanas. Quanto ao local de incidência das úlceras de decúbito foram registradas em escápula, olécranos, sacro, cóccix, ísquios, maléolos fibulares e calcanhares, resultantes da maior permanência em decúbito dorsal. Nos trocânteres femurais relacionado com a posição em decúbito lateral e na região anterior da perna e próximo ao tornozelo decorrente do decúbito dorsal com as pernas cruzadas por várias horas.

No período de intervenção fisioterapêutica, estabeleceu-se uma rotina de trocas de decúbito e posicionamento adequado a cada 2 horas, com auxílio da equipe de enfermagem. Porém, essa rotina teve limitações em função da impossibilidade da permanência durante todo o tempo das responsáveis pela pesquisa e pelo número reduzido de profissionais da área de enfermagem para realizar esse procedimento. Mas, apesar disso, os objetivos da pesquisa foram alcançados, pois houve redução na permanência em decúbito dorsal, indicando que as mudanças ocorreram aproximadamente de 2 em 2 horas. Também notou-se nas duas primeiras semanas a formação de úlceras de decúbito na escápula, sacro, cóccix, ísquios e trocânteres femurais. É conveniente salientar, que as úlceras de decúbito registradas nessa fase da pesquisa sofreram regressão até que nas últimas semanas não se registrou nenhuma úlcera de decúbito nos pacientes dessa amostra. Logo, conclui-se que houve uma redução no número de úlceras de decúbito nos paciente hemiplégico após a intervenção fisioterapêutica e maior interação da equipe de enfermagem para os propósitos sugeridos nesse estudo.

CONCLUSÃO 

Os dados obtidos com a realização deste estudo demonstraram uma influência benéfica da intervenção fisioterapêutica nos cuidados básicos do paciente hemiplégico junto à equipe multidisciplinar.

Os materiais utilizados para posicionar o paciente de forma adequada estão disponíveis no ambiente hospitalar, como travesseiros, cobertores, lençóis e fronhas para confecção de rolos e cunhas. Todos estes materiais são de fácil manuseio e aplicação, desde que o cuidador tenha conhecimento dos posicionamentos adequados para o paciente hemiplégico.

Os métodos propostos são de fácil realização e os mesmos podem ser aprendidos por qualquer membro da equipe multidisciplinar, inclusive pelos familiares. O paciente beneficia-se desta integração pela redução das complicações causadas pela imobilidade no leito além de ajudar no seu restabelecimento e orientar os familiares quanto aos cuidados durante e após o período de hospitalização.

Ainda constatou-se, subjetivamente, que os pacientes tiveram redução das outras complicações secundárias à imobilidade no leito, como redução de contraturas, algias, melhora na tonicidade da musculatura paravertebral e auxílio na drenagem de secreções pulmonares.

A partir desse estudo, portanto, fica evidenciado a importância do trabalho em equipe visando a melhora dos cuidados básicos em saúde, pois é com iniciativas como essa que no futuro haverá condições de estabelecer um ambiente de recuperação adequado para o paciente, com todos os profissionais das diferentes áreas da saúde aceitando que cada um tem algo a acrescentar.

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Autor(a): Carmen Silvia Benevides Fellippa
                 Aline Loupa Decken
                 Danise M. Bertoncheli Alves

No último domingo (10), o caso do ciclista que teve o braço arrancado após ser atingido por um motorista em São Paulo chocou o país. A equipe que atendeu o rapaz no Hospital das Clínicas (HC) estava pronta para tentar o reimplante, mas o braço, atirado em um córrego pelo atropelador, não foi encontrado. "O tempo de tentativa já se foi e só nos restou somente a opção de limpar e suturar a ferida", desabafou uma das médicas no Facebook. 

O Sistema Único de Saúde (SUS) é o resultado de lutas pela redemocratização da sociedade brasileira que aconteceram em meio aos movimentos de resistência à ditadura militar. No campo da saúde, essa resistência se exprimiu com o surgimento do movimento da Reforma Sanitária, em reação ao modelo tecnicista do complexo médico-industrial, preconizando saúde para todos, através da prevenção, promoção e reabilitação, sendo a atenção primária o foco dessas ações.

Embora a saúde seja um direito constitucionalmente garantido, suas práticas revelam a contradição existente entre as conquistas estabelecidas no plano legal e a realidade de crise vivenciada pelos usuários e trabalhadores relacionados com o processo saúde-doença. No cotidiano do atual sistema de saúde, ainda se enfoca a doença e fatores como o valor da experiência subjetiva do usuário; a sua experiência de vida, a permanente interdependência entre os condicionantes biológicos, psicossociais, culturais e ambientais relacionados ao processo saúde-doença são desconsiderados, o que implica uma série de consequências negativas para o relacionamento profissional/usuário e garantia da linha de produção do cuidado, no âmbito dos princípios doutrinários e das diretrizes organizativas dos SUS.

Apesar dos avanços acumulados no que se refere aos princípios norteadores e à descentralização da atenção e da gestão, o SUS ainda enfrenta fragmentação do processo de trabalho e das relações entre os diferentes trabalhadores e da rede assistencial, dificultando a complementaridade entre a rede básica e o sistema de referência; precária interação nas equipes e despreparo para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de atenção; sistema público de saúde burocratizado e verticalizado; baixo investimento na qualificação dos trabalhadores, especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe; poucos dispositivos de fomento à cogestão e à valorização e inclusão dos gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde; desrespeito aos direitos dos usuários; controle social frágil dos processos de atenção e gestão do SUS; modelo de atenção centrado na relação queixa-conduta e formação dos trabalhadores de saúde distante do debate e da formulação da política pública de saúde¹.

A dimensão desumanizante no campo da saúde vem ocorrendo na medida em que, baseado no modelo biomédico, os usuários do sistema são reduzidos a objetos da própria técnica, des personalizados em uma investigação que, para se aceitar científica, se propõe fria e objetiva. O saber técnico define qual é o bem de seu usuário, independentemente de sua opinião. O lucro é o horizonte final do processo.

Casate e Corrêa² ressaltam que se faz necessário humanizar as práticas em saúde diante do acelerado processo de desenvolvimento tecnológico nesta área, em que a singularidade do usuário emoções, crenças e valores ficou em segundo plano, sua doença passou a ser objeto do saber reconhecido cientificamente e a assistência se desumanizou, principalmente no atendimento e nas condições de trabalho, dificultando as relações humanas, tornando-as frias, objetivas, individualistas e calculistas.

Diversos fatores demonstram a promoção da desumanização na atenção em saúde e podem ser agrupados em três categorias: (1) em relação às falhas na organização do atendimento (longas esperas e adiamentos de consultas e exames, ausência de regulamentos, normas e rotinas, deficiência de instalações e equipamentos, bem como falhas na estrutura física); (2) ligados especificamente à relação com o doente (o anonimato, a despersonalização, a falta de privacidade, a aglomeração, a falta de preparo psicológico e de informação, bem como a falta de ética por parte de alguns trabalhadores); e (3) no que diz respeito às condições de trabalho (baixos salários, dificuldade na conciliação da vida familiar e profissional, jornada dupla ou tripla, ocasionando sobrecarga de atividades e cansaço, o contato constante com pessoas sob tensão, gerando ambiente de trabalho desfavorável).

A discussão sobre a humanização no campo da saúde, dessa forma, teve início em um cenário no qual a humanização era secundarizada e/ou banalizada por grande parte dos gestores e trabalhadores e reivindicada tanto pelos usuários quanto por trabalhadores, buscando uma atenção com acolhimento, de modo resolutivo e lutando por melhores condições de trabalho. Mas o conceito se expressava em ações fragmentadas, era frágil e impreciso, ligado ao voluntarismo, assistencialismo, paternalismo ou mesmo ao tecnicismo de um gerenciamento sustentado na racionalidade administrativa e na qualidade total. Para que ocorresse um processo de mudança forte, respondendo aos anseios dos usuários e trabalhadores da saúde, foi necessário enfrentar desafios conceituais e metodológicos³.

No campo da atenção em saúde, o termo humanização tem sido utilizado com diferentes significados e entendimentos. A humanização, que antes estava relacionada a movimentos religiosos, filantrópicos e paternalistas, tem o seu conceito modificado no decorrer dos últimos anos. Atualmente, é entendida como a capacidade de ofertar atendimento de qualidade, articulando os avanços tecno­lógicos, com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos trabalhadores.

Humanizar refere-se à possibilidade de uma transformação cultural da gestão e das práticas desenvolvidas nas instituições de saúde, assumindo-se uma postura ética de respeito ao outro, de acolhimento do desconhecido, de respeito ao usuário, o mesmo passando a ser entendido como um cidadão e não apenas como um consumidor de serviços de saúde⁴.

Diante dessas constatações, houve a necessidade de redefinição do conceito e dos modos de construção de uma política pública e transversal de humanização na saúde. Nesse cenário, o Ministério da Saúde lançou, em 1994, a Política Nacional de Humanização (PNH), Humaniza SUS, como proposta para enfrentar o desafio de assegurar os princípios do SUS, no que eles impõem de mudança dos modelos de atenção e gestão das práticas de saúde. Essa nova política leva em consideração o conceito de clínica ampliada como trabalho clínico, que visa ao sujeito e à doença, à família e ao contexto, tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade. Utiliza como meios de trabalho a integração da equipe multiprofissional; a adstrição de clientela e construção de vínculo; a elaboração de projeto terapêutico, conforme a vulnerabilidade de cada caso; e a ampliação dos recursos de interação sobre o processo saúde-doença¹.

Na área da saúde, um grande desafio para a implementação de medidas humanizadoras no âmbito assistencial é a sensibilização e preparação dos trabalhadores, que têm uma formação acadêmica, fundamentalmente tecnicista.

Para atender às novas políticas de saúde, fazem-se necessárias mudanças na formação dos recursos humanos, adaptando-os à nova realidade do "tratar em saúde", representando, portanto, um processo de transformação complexo, que deve iniciar-se durante a graduação e manter-se como um processo de educação continuada após a inserção deste profissional no mercado de trabalho⁵.

As profissões da saúde fazem parte do conjunto que resulta na assistência a seres humanos, que são totalidades complexas. Cada profissão possui especificidade de conhecimentos e práti cas. Essa especialização do conhecimento, ao invés de possibilitar avanço, pode gerar fragmentação e alienação, pois, quando não há integração entre os trabalhadores, o atendimento ao usuário ocorre de forma segmentada e tecnicista, sem levar em consideração o aspecto humano e a integralidade do mesmo.

No caso da formação do fisioterapeuta, esta deve ir além de uma preparação para atuação técnica, enfocando diretamente o ser humano. O fisioterapeuta deverá estar voltado à atenção integral ao usuário, não só do ponto de vista físico, como também social, ético e humano.

Embora tenha recursos físicos disponíveis, o fisioterapeuta tem como principal instrumento as mãos, que, através do toque, cuidam, reabilitam, confortam e curam. As mãos dos fisioterapeutas que operam modernos equipamentos também são aquelas que tocam e massageiam os usuários. O resgate do uso das mãos no contato direto entre profissional-doente está contribuindo para a humanização do atendimento e a valorização do toque, que vai de encontro à supervalorização das máquinas em detrimento de uma assistência humanizada.

Embora a origem da fisioterapia esteja vinculada ao modelo biomédico, cartesiano, com uma visão reducionista, em que o corpo é comparado a uma máquina, e o profissional, centrado em atenuar e reabilitar os organismos lesados fisicamente, em decorrência das grandes guerras mundiais e do processo de industrialização, não se pode pensar em fisioterapia sem envolvimento, sem diálogos, sem trocas de conhecimento, sem formação de vínculo, uma vez que o fisioterapeuta é um dos trabalhadores que tem como principal instrumento as mãos e utiliza o toque no corpo do outro da forma mais incisiva possível. Portanto, não pode permitir que as suas intervenções terapêuticas sejam desumanizadas⁶.

É a partir do conhecimento global, holístico do ser humano, que se pode alcançar o objetivo maior para o qual a fisioterapia apresenta-se, que é preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade de órgãos, sistema e/ou função. É necessária uma visão mais sistêmica e não apenas reducionista, para que se possa ir além da ausência da doença. Uma fisioterapia que centre o seu conhecimento na doença não produz saúde e, se a mesma fica reduzida ao campo físico, ela perde sua essência.

Como qualquer outro trabalhador da saúde, o fisioterapeuta precisa estar ciente e sensibilizado quanto à questão da humanização, saber reconhecer o ser humano na sua integridade e singularidade e ter consciência do seu papel frente àqueles que o procuram acometidos por alguma enfermidade, aceitando suas reações psíquicas e a própria atitude frente à doença.

O atendimento humanizado traz melhores condições de recuperação para os usuários, devendo a fisioterapia tornar-se atuante desta prática, pois proporcionará inúmeros benefícios ao seu usuário e ao próprio trabalho.

O ressignificar da humanização faz-se necessário no sentido de qualificar o atendimento terapêutico, promover a satisfação do profissional e do usuário, além de conscientizar o profissional da saúde, em especial o fisioterapeuta, para que reconheça o usuário como um sujeito e não como um simples objeto de sua atenção, deixando de considerar a doença e dedicando-se a cuidar de uma pessoa que circunstancialmente está doente. Cada pessoa deve ser vista de maneira holística, levando-se em consideração vários aspectos de sua vida: contexto social, econômico, cultural, familiar, espiritual, através do compromisso político, técnico, ético para com a comunidade e as pessoas.

Uma redefinição do conceito de humanização, resistindo a seu sentido instituído, passa a entender a humanização como estratégia de interferência nas práticas de saúde, levando em conta que os sujeitos sociais, atores concretos e engajados em práticas locais, quando mobilizados, são capazes de, coletivamente, transformar realidades, transformando-se a si próprios neste mesmo processo.

O desafio metodológico é alterar as práticas concretas dos serviços de saúde, aumentar a qualidade de vida dos usuários e melhorar as condições de trabalho das equipes de saúde, através da sintonia entre "o que fazer" e "como fazer", o conceito com a prática, o conhecimento com a transformação da realidade, valorizando os processos de mudança dos sujeitos na produção de saúde, reconhecendo a inseparabilidade entre as práticas do cuidado e a gestão do cuidado, uma vez que não há como transformar os modos de atender à população num serviço de saúde sem que se alterem, também, a organização dos processos de trabalho, os mecanismos de planejamento, decisão, avaliação e de participação, a dinâmica de interação da equipe, com mudança na forma de relacionamento nas práticas de saúde, aumentando o grau de comunicação, conectividade e intercessão intra e intergrupos nos serviços e em outras esferas do sistema³.

Humanizar a atenção e a gestão em saúde no SUS se apresenta como meio para a qualificação das práticas de saúde: acesso com acolhimento, atenção integral e equânime com responsabilização e vínculo, valorização dos trabalhadores e usuários com avanço na democratização da gestão e no controle social participativo e isso diz respeito a todos os envolvidos na produção do cuidado⁷.

A fisioterapia, por ser uma profissão relativamente nova e encontrar-se em fase de expansão, apresenta escassez de literatura disponível, principalmente relacionada ao tema humanização na fisioterapia, o que remete à necessidade de desenvolvimento de pesquisas na área.

Diante do exposto, esse estudo teve por objetivo verificar a concepção dos acadêmicos de fisioterapia, matriculados no último ano do curso de fisioterapia de uma instituição de ensino superior, pública, no estado da Paraíba, acerca da abordagem sobre a humanização no processo ensino-aprendizagem, teórico-prático e com vistas a sua inserção no Sistema Único de Saúde.

Metodologia

Sendo a temática humanização eminentemente subjetiva, na qual se estudam os significados da experiência humana, trata-se de uma pesquisa realizada segundo uma abordagem qualitativa, uma vez que objetivou identificar a concepção dos acadêmicos de fisioterapia acerca da humanização nas suas práticas.

O presente estudo caracteriza-se como transversal, uma vez que foi escolhido um intervalo de tempo limitado para a realização das entrevistas, e exploratório, na busca de ampliar os estudos relacionados ao tema humanização na fisioterapia. Foi realizado em uma universidade pública, na cidade de Campina Grande (PB), cuja população foi compreendida por alunos do curso de fisioterapia. Para delimitação da amostra, optou-se pela amostragem por exaustão⁸, em que são incluídos todos os indivíduos disponíveis. Diante do exposto, a amostra foi composta, por acessibilidade, de todos os alunos concluintes no semestre letivo 2007.1, que aceitaram participar voluntariamente deste estudo, perfazendo um total de 24 participantes.

A pesquisa obedeceu às diretrizes éticas da Declaração de Helsinqui (1964), versão atualizada de 2000, e as recomendações da Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, tendo sido apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba. A elaboração e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido possibilitou aos participantes o recebimento de informações sobre o estudo, garantia de anonimato e confidencialidade de dados sigilosos. Para identificação nos discursos, foi utilizada a letra E, para entrevistado, seguida da ordem de realização da entrevista, de E1 a E24, e gênero do participante, sendo SF (sexo feminino) e SM (sexo masculino).

Para a coleta de dados, foram realizadas, no primeiro semestre do ano de 2007, entrevistas semi-estruturadas, abordando o tema humanização em fisioterapia. Os alunos foram entrevistados individualmente, não sendo delimitado o tempo de duração da entrevista para cada entrevistado, uma vez que as respostas foram subjetivas. Durante a realização desta pesquisa, foram consideradas todas as questões éticas e os discursos e depoimentos dos entrevistados foram submetidos à análise de conteúdo do tipo do conteúdo temático proposta por Bardin⁹, cujo produto será apresentado em categorias, ilustradas com discursos dos acadêmicos.

Foram identificadas as seguintes categorias analíticas: a humanização e seus significados, a formação acadêmica em fisioterapia com vistas a práticas humanizadas e os cenários de aprendizagem para a humanização.

Resultados e discussão

A humanização e seus significados

A utilização do termo humanização no campo da saúde não é recente, embora ainda não exista uma grande quantidade de pesquisas sobre o tema, particularmente na área da fisioterapia, podendo ser objeto de distintas interpretações, as quais orientaram as questões a serem pesquisadas.

Dentre os formandos, foi possível notar o pouco conhecimento, acerca da humanização, principalmente relativos ao conceito: "é tratar o paciente como pessoa" (E8, SF); "é você tratar o paciente independente de qualquer coisa" (E15, SF); "é ter o contato com o paciente". (E24, SF).

Compilando alguns trabalhos publicados nas revistas científicas da área da saúde, diversos autores constatam algumas direções fundamentais da preocupação com a humanização e satisfação do usuário: ora aparece com uma noção de amenização da lógica do sistema social, centrado, sobretudo, numa crítica à tecnologia e como tentativa de criar um "capitalismo humanizado", ora como a busca de uma essência humana perdida, ou seja, como um movimento de restauração moral, ora como uma negativa existencialista da realidade concreta, imaginando uma autonomia das emoções e afetividades individuais da práxis humana, ora como processo de organização institucional que valoriza a escuta no ato assistencial, ora como valorização de direitos sociais¹⁰.

No entanto, o termo humanização tem sido empregado constantemente no âmbito da saúde, sendo a base de um amplo conjunto de iniciativas; embora não possua uma definição mais clara, geralmente designa a forma de assistência que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista técnico, associada ao reconhecimento dos direitos do usuário, de sua subjetividade e cultura, além do reconhecimento do profissional¹¹.

A humanização é entendida como valor, na medida em que resgata o respeito à vida humana, abrangendo circunstâncias sociais, éticas, educacionais e psíquicas, presentes em todo relacionamento humano. Este valor é definido em função de seu caráter complementar aos aspectos técnico-científicos, que privilegiam a objetividade, a generalidade, a causalidade e a especialização do saber¹².

No que concerne à abrangência e a aplicabilidade nas práticas em saúde, os discursos enfocam: "é um processo de conscientização que é feito na tentativa de melhorar a forma de relação de uma pessoa com a outra". (E1, SF)

"É tratar o paciente com respeito, explicar as coisas que você vai fazer, quais são os procedimentos, saber ouvir". (E5, SF)

"Humanização é o contato que a gente tem, dentro da nossa profissão, com as pessoas, com o nosso paciente, com o meio em que a gente convive". (E17, SM)

Os mesmos apresentam uma visão muito restrita, focada apenas e/ou quase sempre em melhorar o contato, o diálogo ou a comunicação formal. Neste sentido, Ayres¹³ enfoca que o conceito de humanização tem ocupado lugar de destaque nas atuais propostas de reconstrução das práticas de saúde no Brasil, no sentido de sua maior integralidade, efetividade e acesso.

Neste sentido, a relação entre o trabalhador e o usuário deve ser, além de técnica, humana. O relacionamento humanizado pressupõe atenção, respeito, educação, cortesia, consideração, solidariedade e vontade de servir. Sem tais predicados, torna-se difícil e existência de uma assistência humanizada. Além da forma como se mantém o contato direto com os usuários, também é direito do cliente ser plenamente informado de todos os procedimentos, diagnóstico, tratamento e encaminhamento médicos que lhe digam respeito¹².

Outras questões importantes para se consolidar uma assistência humanizada e de qualidade é a implementação de marcas específicas propostas pela Política Nacional de Humanização (PNH), que demonstram quão ampla é a visão que esta política traz, através do desenvolvimento e/ou ampliação do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo, considerando o usuário como um cidadão que conhece os trabalhadores que cuidam da sua saúde, tendo direito à acompanhante e à gestão participativa, sendo esta, tanto para os trabalhadores quanto para os usuários, garantida pelas unidades de saúde.

Como política, a humanização deve, portanto, traduzir princípios e modos de operar no conjunto das relações entre trabalhadores e usuários, entre os diferentes trabalhadores, entre diversas unidades e serviços de saúde e entre instâncias que constituem o SUS¹.

Embora os participantes da pesquisa mencionem termos isolados que podem ser associados à integralidade, dignidade e respeito à vida humana, enfatizando-se a dimensão ética na relação entre usuários e trabalhadores da saúde, termos que representam o núcleo do conceito de humanização, esta abordagem é colocada de forma superficial. Os mesmos citam termos e expressões, mas não possuem um embasamento teórico consistente que lhes permita definir, discutir e/ou apresentar argumentos que fundamentem suas respostas: "entender que o ser humano é um ser biopsicossocial, é você ver ele como um todo". (E3, SF).

"Ver o paciente como um cidadão". (E14, SM)

"A boa vontade e o carinho que você trata cada paciente, falando diretamente com cada um, chamando pelo nome". (E8, SF)

Vaitsman e Andrade¹⁴ afirmam que o conceito de humanização está ligado ao paradigma dos direitos e a cada dia surgem novas reivindicações, que remetem às singularidades dos sujeitos; este paradigma vem se tornando complexo e expandindo-se, alcançando novas esferas sociais e discursivas. Neste sentido, o respeito é imprescindível na relação terapeuta-usuário e se fundamenta no fato que o cliente é um ser individualizado e com dignidade.

A humanização, então, requer um processo reflexivo acerca dos valores e princípios que norteiam a prática profissional, pressupondo, além de um tratamento e cuidado dignos, solidários e acolhedores por parte dos trabalhadores da saúde ao seu principal objeto de trabalho o doente/ser fragilizado , uma nova postura ética que permeie todas as atividades dos trabalhadores e processos de trabalho institucionais.

Com a realização desta pesquisa, foi possível identificar, nos discursos dos participantes, respostas curtas, com raciocínio pouco desenvolvido a respeito do tema humanização: "é ver o paciente como gente, como um todo e não como uma doença". (E1, SF)

"Entender o outro de uma forma mais abrangente, entender aquilo ali de uma forma mais holística". (E15, SF)

Embora a maioria dos entrevistados cite que é necessário ver como um todo, de uma forma holística, ainda se refere ao usuário como "aquilo", de uma forma impessoal, despersonalizada, como se fosse apenas um objeto.

No entanto, a humanização na saúde é ir além da competência técnico-científica dos trabalhadores, se estende à competência nas relações interpessoais, sendo estas pautadas no respeito ao ser humano, à vida, na solidariedade e sensibilidade para perceber as necessidades singulares dos sujeitos envolvidos. Portanto, humanizar não é só tratar bem o paciente, vendo como um todo, mas é também prestar assistência qualificada.

A formação acadêmica em fisioterapia com vista às práticas humanizadas

A fisioterapia passou por muitas conquistas ao longo da evolução histórica da profissão. Entretanto, atualmente, ainda se observa a formação de profissionais centrada no modelo biomédico e tecnicista, sem considerar ou considerando muito pouco as políticas públicas vigentes, como a PNH, por exemplo: "a formação acadêmica não contribui para a prática humanizada". (E4, SF)

"A formação acadêmica prepara um profissional frio, que só vai pela parte clínica da coisa". (E1, SF)

Este tipo de formação que ainda predomina nos dias atuais é consequência da origem da fisioterapia no Brasil, que nasceu de um ramo da medicina e teve o curso criado para habilitar profissionais que pudessem auxiliar o médico na prática da medicina física e reabilitação, executando suas prescrições, e tornou-se uma área independente somente em meados do século passado¹⁵.

É possível observar que, em vez de uma matriz curricular flexível, na qual os componentes se inter-relacionam conforme o conteúdo exposto, como proposto pelo currículo integrado, o que se encontra é uma grade curricular, rígida e previamente estabelecida.

Neste sentido, os autores Cordeiro e Minayo¹⁶ afirmam que a visão tecnicista continua influenciando a formação dos profissionais de saúde, com o cliente sendo visto como objeto e não como um sujeito da ação dos profissionais de saúde; as ações são centradas no seu corpo, órgão afetado. Os autores apontam, ainda, que, na área de saúde, é necessário integrar, na formação de seus profissionais, uma formação humanística.

Embora a formação humanista seja de grande importância para os profissionais da saúde, os participantes da pesquisa afirmam que, durante a formação acadêmica, não existe uma disciplina que aborde o tema humanização nas práticas, sendo aquela centrada nas especialidades médicas, expondo a anatomia, fisiologia, patologia e tratamento dos diversos órgãos e sistemas, com o currículo rigidamente predeterminado. Porém, mais importante que ter uma disciplina específica para a humanização, é que essa temática atravesse todas as abordagens teóricas e práticas do processo ensino-aprendizagem.

Dos 24 entrevistados, dezessete relataram que não tiveram uma disciplina específica que abordasse o tema em questão; alguns referiram apenas que o mesmo foi mencionado de uma forma vaga e superficial: "um ou outro professor que falava, assim, do jeito da gente se comportar, para não tratar o paciente pelo nome da doença, num sei o quê, essas coisas. Mas disciplina, não. Era uma coisa isolada, um professor falava uma coisa perdida, uma coisa solta". (E1, SF)

"Raramente se falava, assim, de uma forma isolada. Se soltavam algumas coisas, procurar chamar o paciente sempre pelo nome, esse tipo de coisa assim, procurar saber como ele está, só isso". (E5, SF)

Além do pouco conhecimento acerca do tema, é importante destacar que os participantes, quando se referem à humanização, utilizam termos como "num sei o quê, essas coisas", "esse tipo de coisa assim", que mostram o desconhecimento, o pouco interesse e até descaso mesmo, como se o tema fosse insignificante para eles e em nada contribuísse para uma melhor prática.

Corroborando esta compreensão, um dos participantes, em sua fala, expõe um fato mais preocupante ainda: "já foi falado, mas a humanização é tipo assim: você sabe que existe, mas não conhece, é como o SUS". (E15, SF)

O que mostra que eles não só desconhecem a Política Nacional de Humanização, como também o Sistema Único de Saúde, e, como o próprio nome já diz, é o único sistema de saúde vigente no país, seja na assistência pública, privada ou filantrópica. Esse fato contribui diretamente para o despreparo durante a atuação, no sentido de atender às necessidades do SUS e da população.

Diante do desconhecimento dos princípios e diretrizes propostos pela PNH, eles apenas mencionam termos que podem ser relacionados aos princípios do SUS, sem uma reflexão mais aprofundada: "ver o paciente dentro da realidade dele como um todo, não só a parte física, ele também tem emoções, ele está inserido em um contexto social". (E12, SF)

"Não distinguir as diferenças, tanto social, como racial de cada paciente, tratá-lo realmente como ele merece, como ser humano, levar em consideração todo o ambiente em que ele vive". (E8, SF)

Considerando-se a evolução dos modelos de atendimento à saúde no Brasil, observa-se que, no plano legal, a criação do SUS, em 1988, representou um avanço principalmente pelos seus princípios gerais de organização. Este sistema tem como uma de suas características fundamentais o de ser orientado pelos mesmos princípios e diretrizes em todos os serviços de saúde. A universalidade garante o acesso de todos aos serviços e ações de saúde, promovidos pelo sistema, não obstante a localização geográfica da população, suas opções políticas e condições econômica e social, o que representa o grande diferencial e, ao mesmo tempo, o grande desafio do sistema, dadas as dimensões continentais do país, o tamanho da população e as desigualdades existentes¹⁷.

O princípio da equidade busca assegurar a prestação de serviços e desenvolvimento de ações de saúde para todos, observando as desigualdades existentes na categoria dos usuários do sistema; é uma condição inerente à cidadania e à justiça social. Outro princípio não menos desafiador é o da integralidade, que possibilita ao indivíduo que adentra no sistema de saúde ser visto como um "todo" e não como um conjunto de partes ordenadas, fragmentadas e estanques.

Os participantes enfocam ainda como um ponto importante para a humanização a questão da relação entre os sujeitos envolvidos no processo de cuidar: "humanização é a relação que você tem com o paciente, não apenas profissional mas aquela relação também de passar afetividade, de passar segurança, de não apenas atender". (E21, SF)

Em toda relação está sempre o "outro" e só se desenvolvem relações éticas quando se vê o outro como interlocutor válido e como agente social das próprias mudanças por meio da reflexão consciente e compartilhada do problema¹⁸. O envolvimento e a participação dos usuários só são possíveis mediante um processo de diálogo entre saberes, no qual cada um contribui com seu conhecimento peculiar da situação, acreditando-se que o desenvolvimento efetivo dessa participação parte de práticas vivenciadas no cotidiano.

O autor supracitado enfoca ainda que, quanto mais os trabalhadores da saúde enfatizarem o órgão doente e não a pessoa, menos chance terão de entender os seus sintomas, uma vez que as práticas relacionadas com o processo saúde-doença, longe de se reduzirem a uma evidência orgânica e objetiva, estão intimamente relacionadas com as características de cada contexto sociocultural e também com a forma como cada pessoa experimenta subjetivamente esses estados.

Os cenários de aprendizagem para a humanização

No que concerne à PNH, várias são as dimensões envolvidas no planejamento e implantação da assistência humanizada à saúde que, por sua vez, não demarca um conceito, habitualmente afirma-se apenas um "entendimento" no seu coletivo de formuladores.

Neste sentido, a humanização tem sido associada a distintas e complexas categorias relacionadas à produção e gestão de cuidados em saúde, tais como integralidade, satisfação do usuário, necessidades de saúde, qualidade da assistência, gestão participativa, protagonismo dos sujeitos e a intersubjetividade envolvida no processo de atenção. Portanto, a humanização necessita do aporte indiscutível da ciência e da tecnologia, pressupõe investimentos financeiros, mas, acima de tudo, precisa contar com uma persistente proposta de sensibilização das pessoas¹⁹.

No que concerne ao que deveria acontecer nas práticas cotidianas, os participantes enfocam: "a conversa, a atenção que você dá a seu paciente, é a maneira de você tratá-lo bem, com respeito, saber acolher, principalmente conversando e não somente aplicando uma técnica". (E3, SF)

"Fazer um atendimento de uma forma humana, tratar as pessoas não como parte, ver a pessoa de uma forma geral, tanto o lado físico como o mental". (E7, SF)

Em contrapartida, com relação ao que realmente acontece nas práticas em saúde, os mesmos apresentam incoerências, conflitos e contradições: "o que acontece é chegar: bom dia! Vê o paciente na ficha, vê o que ele tem, às vezes, não se pergunta nem o que ele está sentido no dia e vai pela receita de bolo e pronto. É um problema de joelho, faz isso, isso e isso, só enfoca a doença". (E1, SF)

"Se chega, faz o procedimento, não se explica e raramente você chega e conversa antes com o paciente para saber como ele está, geralmente você vai logo atendendo, colocando os aparelhos e preocupado com o próximo paciente que tem". (E5, SF)

"Tudo é muito tecnicista, se vê tudo por partes. O ser humano é uma dor de cabeça, é uma artrose, coisa desse tipo, não ver o ser humano como um todo". (E15, SF)

A falta de conhecimento acerca da relevância de se investigar quais são as idéias, valores e crenças desenvolvidos pelos usuários e da valorização da dimensão subjetiva dos mesmos não representa apenas uma questão ética, como também uma questão de relação entre os sujeitos, implicando uma série de consequências negativas para o relacionamento profissional/cliente e para a consolidação da profissão.

Acolhimento, vínculo, valorização da escuta e organização dos serviços centrados nos usuários são alguns dos valores defendidos tanto pela humanização quanto pela integralidade. Em muitos pontos, esses conceitos se confundem, mas uma observação importante é que integralidade é um princípio do SUS e a humanização é uma política e ambos estão inter-relacionados.

Dentre as respostas, foi possível observar um questionamento acerca da desumanização das práticas, na tentativa de identificar o(s) fator(es) determinante(s) para tais, uma vez que a humanização deveria ser uma característica inerente ao ser humano: "se você começar a pensar na palavra humanização, pelo menos na minha parte, eu já vejo uma incoerência, porque a palavra humanização quer dizer humanizar um ato que é humano, então se a gente pensar dessa maneira a gente já começa a ter uma reflexão diferencial, 'porque eu vou humanizar algo que já deveria fazer parte do ser humano, do profissional humano?'; contudo a gente percebe que, no próprio atendimento profissional, algumas qualidades que deveriam existir no profissional da área de saúde não são encontradas. O que se observa é tratar o paciente como um objeto, instrumento de lucro, ainda se vê muito se referir ao paciente como qual é o número, qual é o protocolo, qual é o leito. E eu reflito muito sobre essa temática e que estratégia seria essencial para isso e em momentos chego a acreditar que tenho solução e em outros não". (E14, SM)

Campos²⁰ afirma que a desumanização existente nos serviços de saúde é um produto humano, ainda quando resulte de uma combinação de problemas estruturais com posturas alienadas e burocratizadas dos operadores. Partindo deste pressuposto, não há como haver projeto de humanização sem que se leve em conta o tema da democratização das relações interpessoais e, em decorrência, da democracia em instituições.

Observa-se que, quando questionados como vêem as práticas da fisioterapia com relação à humanização, em um sentido geral, os participantes apontam, predominantemente, à falta de humanização nas práticas cotidianas.

Como argumentos para justificar tal posição, referem-se principalmente à questão da visão tecnicista, centrada no modelo biomédico, com relações frias e objetivas, e o predomínio da despersonalização do usuário: "tratam o paciente como objeto de estudo. A gente tem muito a visão que é vinda do médico, aquele sistema puramente automático, que não olha nem para o rosto do paciente". (E16, SM)

O tempo disponibilizado para o atendimento também é considerado restrito para a realização de uma assistência humanizada e o desenvolvimento das atividades necessárias para uma prática qualificada, diante de uma grande demanda de pacientes, o que favorece o atendimento de forma mecanicista e automática, se restringindo apenas à execução de técnicas e aplicação de aparelhos: "mas também tem a questão do tempo, temos que atender rápido porque são muitos pacientes e muitas vezes nem dá tempo saber como ele está direito". (E20, SF)

Além da questão tecnicista, tem a mercadológica; no cenário político e econômico atual, o lucro e a capacidade de produção são prioridades. A questão financeira e a necessidade de uma produtividade cada vez maior comprometem a qualidade da assistência, promovendo a disseminação da desumanização: "como a gente vive num mundo capitalista e aqui no Brasil principalmente se trabalha muito e recebe pouco, eu acho que o fator remuneração, principalmente na classe da gente da fisioterapia, contribui muito para a desumanização, porque para um fisioterapeuta prestar um atendimento qualificado, precisa de cerca de quarenta a cinquenta minutos, isso tirando por baixo, por que dependendo do caso, às vezes precisa até de mais tempo, e quando você vai trabalhar em uma clínica se paga por produtividade, se paga pouco, então você vai na carreira, faz o atendimento super rápido". (E9, SM)

"O paciente é um objeto principalmente de lucro. A demanda é muito alta e o valor é muito baixo que se recebe". (E13, SF)

"O atendimento é como se fosse uma escala de produção". (E21, SF)

Outro argumento utilizado para justificar a desumanização das práticas na fisioterapia foi a formação acadêmica centrada no modelo tradicional, mecanicista, que não dá conta de apresentar alternativas de saber e fazer capazes de enfrentar a realidade, com uma visão crítica, reflexiva e voltada para a necessidade de humanização na saúde: "em virtude da própria formação acadêmica, a gente sabe que as próprias estruturas curriculares não têm esse objetivo central, se tem uma abordagem superficial, eles citam a palavra humanização". (E14, SM)

Por conseguinte, para que a atenção fisioterapêutica humanizada seja alcançada, o profissional deverá ver a integralidade nos diversos focos e ser capaz de identificar os diversos determinantes que envolvem o processo saúde-doença, não vendo apenas a condição biológica do indivíduo, mas as condições sociais, culturais e religiosas.

Considerando estas perspectivas, para a consolidação da humanização, é necessária uma mudança das estruturas, da forma de trabalhar e também das pessoas. A humanização da clínica e da saúde pública depende de uma reforma da tradição médica e epidemiológica, representando uma operação de resgate das relações, uma reforma que consiga combinar a objetivação científica do processo saúde/doença/intervenção com novos modos de operar decorrentes da incorporação do sujeito e de sua história, desde o momento do diagnóstico até o da intervenção.

O trabalho em saúde se humaniza quando busca combinar a defesa de uma vida mais longa com a construção de novos padrões de qualidade da vida para sujeitos concretos, dependendo ainda de mudanças das pessoas, da ênfase em valores ligados à defesa da vida, na possibilidade de ampliação do grau de desalienação e de transformar o trabalho em processo criativo e prazeroso²⁰.

Quanto às atitudes que os participantes classificam como humanizadas na prática da fisioterapia, são enfocadas: "é explicar o atendimento a ele". (E5, SF)

"A própria prática da fisioterapia já é humanista. É ver o paciente como um todo, não só tratando o foco da dor ou da patologia dele e sim ele como um todo". (E16, SM)

"Tratar o paciente com carinho, não apenas como uma doença, como uma patologia, é você observar a inclusão social dele, é observar ele como um todo, psicologicamente, fisicamente e socialmente". (E19, SF)

Mas faz-se necessário o esclarecimento de que, para humanizar a relação serviço versus profissional de saúde versus usuário, não basta considerar a questão da responsabilidade, da cordialidade, do respeito, pressupostos para a realização da assistência. É necessário ultrapassar essa visão "afetuosa" da atenção e discutir o modo como os trabalhadores se relacionam com seu principal objeto de trabalho a vida e o sofrimento de indivíduos e da coletividade²¹.

Percebe-se, também, que alguns dos entrevistados classificam como um bom acolhimento e uma prática humanizada apenas o fato de falar com o usuário: "é você chegar e perguntar como o paciente está". (E5, SF)

"Sempre quando ele chega, eu pergunto se melhorou ou não melhorou". (E6, SF)

"Saber falar com ele, entender ele, saber as condições financeiras que ele tem, a religião dele". (E12, SF)

Os discursos mostram pouca sensibilização quanto à temática abordada e, muitas vezes, acredita-se que humanizar o atendimento é acalentar o paciente; no entanto, a melhoria do contato humano entre profissional da saúde e usuário é necessária e fará com que o sistema de saúde adquira uma nova face, que beneficiará ambas as partes, ajudando no processo de cura e reabilitação, além de atender às exigências da própria natureza dos mesmos. Os doentes deixarão de ser tratados como objeto ou uma máquina que chega para conserto, para serem encarados como seres humanos em processo de tratamento.

Por conseguinte, considerando a PNH, o acolhimento não pode ser considerado como um espaço ou local, mas uma postura ética; é uma ação tecnoassistencial que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário através de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade; é um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários; implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização. Neste entendimento, o acolhimento com classificação de risco configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas na reorganização e implementação da promoção da saúde em rede²².

Portanto, a humanização do atendimento deve abranger fundamentalmente as iniciativas que apontam para a democratização das relações que envolvem o atendimento, o maior contato e melhoria da comunicação entre profissional de saúde e paciente e o reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais, ou ainda o reconhecimento das expectativas de trabalhadores e pacientes como sujeitos do processo terapêutico. Em suma, o desafio da humanização diz respeito à possibilidade de se constituir uma nova ordem relacional, pautada no reconhecimento da alteridade e no diálogo¹¹.

Tais mudanças vêm se alinhando ao desenho de um novo perfil de trabalhadores, que se en contrem mais sensíveis para perceber as reais necessidades da população, produzindo uma atenção capaz de gerar satisfação social e excelência técnica, de forma resolutiva, a custo suportável para as pessoas e a sociedade.

A temática humanização envolve questões amplas que vão desde a operacionalização de um projeto político de saúde calcado em valores como a cidadania, o compromisso social e a saúde como qualidade de vida, passando pela revisão das práticas de gestão tradicionais até os microespaços de atuação profissional nos quais saberes, poderes e relações interpessoais se fazem presentes. Assim, é necessário compreender a humanização como temática complexa que permeia o fazer de distintos sujeitos.

Considerações finais

À luz dos resultados encontrados e dos autores pesquisados, foi possível observar que a humanização surge como um desafio no novo século para os trabalhadores de saúde, pois há a preocupação com a complexidade tecnológica, fragmentação do cuidado em visões isoladas, especialização dos saberes, considerando também que nos serviços de saúde há situações "desumanizantes", como a racionalização, a mecanização e a burocratização excessiva do trabalho, além do impedimento de que o trabalhador desenvolva sua capacidade crítico-criativa.

O que se vê atualmente é uma profissão com pouco mais de trinta anos de reconhecimento, que saltou de uma condição pouco significante, de técnicos, para trabalhadores liberais, com uma posição social de respeito e credibilidade, tanto nos meios acadêmicos, quanto nos meios clínicos e também junto à população, em que ainda predomina a concepção assistencial/individual/uniprofissional para o enfrentamento das questões relativas ao processo saúde-enfermidade, sendo necessária a busca de um paradigma mais abrangente e explicativo que promova uma série de mudanças no campo político, econômico, social e ético.

Neste sentido, ao se especializar demasiadamente o currículo, dando-lhe uma perspectiva mecanicista, entra-se na contramão do crescimento profissional que tem, por si só, características de processo, transformadoras e construtivistas. Uma maneira de estruturar o ensino consiste em enfocar não as disciplinas, mas os processos ou fenômenos importantes, estudando-os na forma complexa como eles se apresentam na realidade e aportando seu estudo às contribuições das diversas disciplinas, de forma integrada.

Existem, portanto, deficiências estruturais da formação do profissional e do sistema de saúde como um todo, faltam filosofias de trabalho e de ensino voltadas à humanização de maneira efetiva, uma vez que humanizar tanto no aspecto político, quanto no aspecto individualizado, requer do trabalhador a percepção das implicações éticas do cuidado.

O profissional da saúde recebe uma formação que não se compatibiliza com o que ele encontra no mercado de trabalho. Este continua tendo uma formação tradicional em saúde, dentro de um modelo vertical, fragmentado e compartimentado, baseada na organização disciplinar e nas especialidades, conduzindo ao estudo fragmentado dos problemas de saúde das pessoas e das sociedades, levando à formação de especialistas que não conseguem mais lidar com as totalidades ou com realidades complexas.

Embora haja um forte consenso sobre as inadequações dos modelos hegemônicos de formação e de organização dos serviços de saúde e um forte crescimento do investimento em capacitação dos trabalhadores de saúde, as iniciativas e incentivos no sentido de trabalhar de modo transversal e interdisciplinar, reintegrando conhecimentos, e levando à transformação das práticas ainda são limitadas e enfrentam grandes desafios.

Diante desta realidade, é necessário enfatizar que, na vida profissional, não existem disciplinas em seu formato acadêmico e a maior parte dos problemas enfrentados apresentam perfis mistos em relação a sua natureza e à possibilidade de resolvê-los. Qualquer tentativa de continuar autonomamente a formação deverá ser acompanhada da capacidade e do hábito de refletir sobre os problemas e sobre o próprio conhecimento de maneira global e humanizada.

Colaboradores

ID Silva e MFA Silveira participaram igualmente de todas as etapas da elaboração do artigo. Silva ID, Silveira MFA

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Isabella Dantas da Silva^I; Maria de Fátima de Araújo Silveira^II

^IFaculdade de Ciências Médicas de Campina Grande. Av. Argemiro de Figueiredo 1.901, Itararé. 58104-591 Campina Grande PB. isabella_d_s@hotmail.com
^IIUniversidade Estadual da Paraíba